虽然“精准医学”概念提出的时间不长，但在乳腺癌的治疗领域，“精准医学”的理念早已有所体现。乳腺癌的手术和放疗，都已实现通过更精细化、更个性化、更小范围的治疗使患者获得与原治疗方案同等程度的收益，但由于肿瘤发生发展机理上的很多关键问题尚未解决，目前将“精准医学”全面应用于临床尚不十分成熟。作为处于“前精准医学时代”的临床医生，更需立足于临床、脚踏实地地做好各项基础治疗。随着肿瘤分子生物学和基因检测技术的进步，化疗也可能借助“精准医疗”的东风，通过优化管理，实现高效、低毒的治疗。

　　1. 分子分型指导下的化疗选择

　　1.1  Luminal 型乳腺癌的化疗选择

　　多年来，临床医生习惯以“Add on”的原则实施化疗，群体数据中也确实显示出在原有化疗方案的基础上增加药物可为患者带来生存获益。但并非所有患者都需要如此高强度、大剂量的治疗。根据CALGB8541、CALGB9344等研究的结果，雌激素受体（ER）阳性但人表皮生长因子受体（HER-2）阴性的患者，尤其是Luminal A型患者，并不能从更高剂量的化疗中获益。DBCG77B试验研究绝经前肿瘤>5 cm或淋巴结阳性患者，所有患者均无内分泌治疗及靶向治疗，结果提示接受化疗的患者较未化疗患者有明显的生存获益，而将患者重新进行分子分型后分析，发现Luminal A型患者预后较好，但化疗并未进一步改善Luminal A型患者的预后。而在TAILORx研究中则发现，对于ER阳性，淋巴结阴性，通过Oncotype DX检测，复发评分（RS）≤10的患者，单纯依靠内分泌治疗，实现无复发生存获益的患者可达98.7%，实现总生存（OS）获益患者达98%。可见，临床医生可应用现有的检查技术，依据患者具体的肿瘤分子分型，合理地对患者的进行“降级治疗”。

　　尽管分子分型对优化肿瘤分类治疗的化疗方案有所助益，但传统的TNM分期依然是治疗方案选择的重要依据。TransATAC研究发现，同样是RS≤10的患者，随着转移淋巴结数目的增加，患者的复发转移风险明显增加。因此，RS评分能否作为有淋巴结转移患者治疗上的分隔的依据，还有待RxPonder进一步的结果。现有证据提示，对于大部分淋巴结阴性的Luminal A型患者，内分泌治疗就已足够；但对于一些高危患者或淋巴结阳性的患者，化疗尚不能完全省略。

　　1.2 三阴乳腺癌的化疗选择

　　三阴乳腺癌化疗方案的优化，是近年来的研究热点之一。E1199试验显示，对于三阴乳腺癌患者，单周应用紫杉醇可能效果更好。但需要注意的是，此结论为亚组分析结果，对临床实践仅具有一定的参考价值。标准辅助化疗后的小剂量环磷酰胺和甲氨蝶呤的维持虽然取得了4%的DFS获益，但并无统计学意义；BEATRICE试验提示三阴乳腺癌加用贝伐珠单抗后DFS和OS并无改善；铂类药物在三阴乳腺癌化疗中的作用一直广受关注，虽然新辅助治疗的GeparSixto试验和CALGB 40603试验中铂类药物均获得了pCR率的提高，但远期生存的改善并未取得一致的结果，因此目前紫杉联合蒽环类药物仍是三阴乳腺癌化疗的标准方案。

　　2. 精准时代的新辅助化疗

　　对于进行新辅助化疗的患者，中期疗效分析对于指导临床优化方案尤为重要。GeparTio试验中，通过中期评估肿瘤治疗反应指导后续的治疗，可以为患者带来远期生存获益。CREATE-X试验是一项针对HER-2阴性患者设计的前瞻性随机对照临床试验，其中未达pCR和淋巴结有残留的患者随机分为两组，一组行标准强化治疗，一组加用卡培他滨维持治疗，结果提示卡培他滨组在DFS和OS方面均明显获益。这些研究均提示，根据治疗反应再进行化疗方案的优化是可行的，新辅助治疗为这一理念的实施提供了很好的平台。

　　3. 平衡疗效与毒性，使治疗更精准

　　在关注药物疗效进行优化的同时，药物的毒性反应也不容忽视。医生应当意识到，当对一种药物毒性进行检测时，不应该只关心肿瘤本身，还要关心肿瘤的宿主。患者个人基因型的不同，会导致对不同药物的敏感性不同、毒性反应也不同。例如，许多化疗药物的疗效和毒性与机体酶类代谢密切相关，对患者相关酶类的检测可以在一定程度上指导临床优化治疗方案。临床医生必须在两者之间进行权衡，以期实现患者的最大程度获益。

　　总之，乳腺癌化疗领域的个体化治疗在目前仍是一个较大的挑战，但化疗方案的优化选择并非不可实现。正如加拿大威廉奥斯勒爵士所说，“若非个体差异太大，药物可能已经成为一种科学而非艺术”。临床医生应充分利用现有的技术和临床试验证据，合理推理，但不随意演绎；遵循证据，不墨守陈规；重视疗效，也重视毒性；关注疾病，也关注宿主；基于“个体化治疗，是基于患者个体情况的治疗，而非基于医生个人认识水平的治疗”这一共识，通过临床证据，对患者进行个体化的临床前精准时代化疗管理。

王殊  教授

　　医学博士，主任医师，北京大学人民医院乳腺中心主任。中国医师协会乳腺疾病专业委员会常委兼秘书长，中国临床肿瘤学会（CSCO）执行委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCSG）委员，中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员，中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会常委，中国老年肿瘤学会乳腺癌专业委员会常委，中华预防医学会乳腺学组委员，《中华乳腺病杂志》编委，《ANNALS OF ONCOLOGY》中文版乳腺专刊编委。承担多项国家自然科学基金及首都医学发展基金。擅长乳腺癌的综合治疗，在乳腺癌的外科、化疗、内分泌治疗、影像诊断及整形美容等方面有丰富经验。