青岛大学附属医院普外科

周岩冰

　　加速康复外科（ERAS）理念首先由丹麦外科医生Kehlet提出，是外科领域发展的重要里程碑，其核心内容是在围手术期采用优化的具有循证医学证据的一系列处理措，以达到减少或降低手术患者的生理及心理创伤应激反应，使患者获得加速康复的目的。与传统的围手术期处理不同将麻醉学、疼痛控制、营养支持、患者心理调整及外科手术等方面的新技术与传统围手术期处理方法相结合，通过把不同的医疗干预措施进行整合运用，从而加快手术患者的术后康复，最终改善患者的临床终点，是多学科协作的过程，同时强调人文精神，鼓励患者及家属主动参与医疗活动的全过程。随着多学科诊治平台的建立，各种临床路径不断涌现，如何规范化地在围手术期管理中体现该理念当今重要的研究课题之一。

　　一、ERAS的理论基础

　　ERAS对于胃癌的围手术期的临床研究文献数量相对较少，尚缺乏大宗病例的RCT研究。我们发现与传统的围手术期处理方式比较ERAS胃癌患者在术后发热时间、复肛门排气时间、住院时间和住院费用等明显优于传统方法，而手术后再手术及再入院病例与传统方法比较没有明显区别。其核心理念是降低外科应激反应和促进患者康复。ERAS在严重创伤、大手术以及感染等应激情况下，机体可出现物质及能量代谢的异常，主要表现为以应激性高糖血症为特征的胰岛素抵抗，手术创伤程度越重，术后胰岛素抵抗越明显。我们发现胃癌患者术前口服碳水化合物能够显著降低胰岛素抵抗指数，机制与口服碳水化合物促进胰岛素释放、保护线粒体功能有关，ERAS可以降低了腹部手术创伤对胃癌患者的应激反应，缓解了胰岛素抵抗程度，从而加速促进患者机体恢复，改善了患者的预后。

　　二、术前准备

　　（一）患者认知和行为异常的评价干预：美国71岁以上老人认知障碍、老年痴呆症及抑郁症患病率分别达22.2%、13.9%和11.0%，预示术后谵妄发病率会增加且会造成手术后结局不良袁包括住院时间延长、手术后死亡率增加以及机体功能下降、手术后死亡率增加等。我们曾对213例胃肠道恶性肿瘤手术患者进行调查发现胃肠道恶性肿瘤手术患者普遍存在不同程度的焦虑和抑郁状态，家庭收入低、平时身体状况差、对疾病及手术恐惧、担心给家庭增加负担、有严重并发症和疾病分期晚等均为焦虑或抑郁症的高危因素，女性患者较男性患者更易发生抑郁。

　　（二）重视术前教育和沟通，鼓励患者参与医疗活动：由于患者及其家属手术前都不同程度地存在焦虑或抑郁状态，因此术前医生应以一种通俗易懂的语言与其进行积极地沟通和宣教，让他们主动参与到疾病的治疗过程中来，一方面可以改善患者及家属的负面情绪增强自信心，另一方面可取得患者的信任，有助于建立理想的医患关系，减少医患矛盾。手术前的宣教包括围手术期深静脉血栓栓塞症的防范内容，强调该并发症的严重危害，评价各种高危因素，家属和患者要充分理解下肢肌肉按摩运动、穿抗血栓袜等的重要性，讲解术中和术后压力抗血栓泵的应用，强调应早期下地活动以及应用肝素等措施的必要性，令人欣喜的是笔者近十年过万例胃肠道手术患者，虽然有个别肺栓塞病例，但均不凶险没有一例死亡。

　　（三）患者机体状态及基础疾病的评价和控制：胃癌患者多为老年人常伴有高血压、糖尿病、心功能不全、慢性阻塞性肺病、贫血、低蛋白血症或营养不良等，这些合并症严重影响患者的临床结局。术前判断患者COPD及哮喘是否得到了很好的控制、是否戒烟，鼓励患者爬楼梯、时常拍背咳痰和吹气球，对心肺功能进行锻炼（手术前预康复方案）。胃癌合并营养不良的患者手术感染或愈合不良等并发症明显增加，且住院时间延长，生活质量降低，我们对1803例胃肠肿瘤患者营养风险及手术后临床结局进行回顾性研究后发现，NRS2002评分大于或等于3分的胃癌、结肠癌和直肠癌患者营养风险分别为53.5%、529%和25.3%，以胃癌最高，手术后并发症、住院时间、生活质量和非计划再手术等临床结局指标均经营养支持治疗后明显改善。

　　（四）胃肠道准备：按照ERAS理念，胃癌手术前一般不常规做肠道准备，也不推荐口服渗透性泻药及清洁灌肠。建议在麻醉前2小时口服碳水化合物50g，可缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感，减轻术后胰岛素抵抗程度，同时不增加麻醉时的误吸风险，是安全可行的。我们观察到术前口服碳水化合物可以降低胃癌根治术患者的胰岛素抵抗，减少静息能量消耗，可能的机制与口服碳水化合物促进胰岛素释放，保护线粒体功能有关，可以降低患者的应激反应。

　　三、手术相关问题

　　（一）手术安全管理：2008年世界卫生组织发起主题为“安全手术，挽救生命”的运动，建立了包含19项内容的手术安全核查制度，我们通过对3438例胃癌患者研究发现，手术安全核查作为一项简单有效的临床干预措施，可降低胃肠道肿瘤术后并发症的发生率和病死率，缩短患者的住院时间，改善患者的临床结局，应在临床工作中得到重视。

　　（二）麻醉相关问题：胸段硬膜外阻滞联合全身麻醉可减少麻醉药物剂量，降低对胃肠功能的影响并能有效地抑制胃癌患者围手术期的应激反应，维持其血流动力学平稳，有利于术后镇痛并缩短术后肠麻痹的时间。目标导向性血压控制和输液理念的应用。手术室温度要适宜，液体要加温，对体温进行监测并使用保温毯等来预防低体温引起的不良反应。术中应穿抗血栓袜和使用机械抗血栓泵预防下肢深静脉血栓形成，

　　（三）手术方法选择：ERAS所倡导的微创外科理念应贯穿于整个胃癌手术过程中，应尽量缩小手术切口，手术微创化，操作精细轻柔，对脏器和组织达到最小程度的损害和尽量少的出血，最大限度地减少输血，缩短手术时间。要根据患者肿瘤术前分期对开腹、腹腔镜辅助、全腹腔镜及机器人手术进行选择。

　　（四）鼻胃管和导尿管及腹腔引流管的合理使用：由于各种引流管会明显影响患者术后的活动，增加患者术后的负性心理，故建议严格把握各类导管使用的适应证。

　　四、术后处理

　　（一）一般处理：ERAS理念鼓励患者术后早期下床活动，预防患者跌倒或坠床，应适当限制液体入量，以每天2000ml为宜，胃癌患者术后第1天可以适量饮用清流质或肠内营养制剂，早期肠内营养可促进肠蠕动，降低分解代谢，保护肠黏膜屏障和增强术后免疫功能。

　　（二）术后疼痛管理：应加强患者术后疼痛管理是ERAS杂理念重要内容之一，疼痛控制管理最好由麻醉师、疼痛专业医师、外科医师和护士共同参与实施手切口区域注射长效局部麻醉的药物，保留硬膜外导管镇痛，结合外周使用非甾体抗炎药物（NSAIDs）和COX-2阻滞剂镇痛效果良好。

　　（三）术后并发症的处理：术后并发症建议按照Clavien-Dindo并发症分类标准进行分级评价。手术后要密切观察患者生命体征变化，术者要正视各种并发症，不能逃避，准确地判断和及时地再次手术探查是必要的，一旦出现严重并发症我们的经验应遵循“3S”原则，即采取积极措施维持患者基本生命体征稳定(sustention)、通过人工或药物的方法来支持患者的脏器功能（support）和补充机体缺乏的各种物质及营养素（supplement）。在诸多危重疑难的胃肠患者成功救治过程中， “3S”原则能够高度归纳治疗的核心理念。

　　（四）出院标准：出院标准与传统手术一致。

　　五、ERAS目前存在的问题

　　ERAS可以改善患者的临床结局，实施需要多学科合作和交流，但ERAS模式存在较高的再入院率，需要院外医疗体系的建立和完善。胃癌ERAS理念不是简单的围手术期操作简单化，而是通过多种模式控制围手术期的病理生理变化，减少围手术期患者机体的各种应激反应。这些优化的围手术期处理措施需要经过大量最新的循证医学证据进一步证实。