肿瘤瞭望：当地时间12月5日至9日，2017年国际乳腺癌重量级学术活动的“收官之作”——第40届圣安东尼奥乳腺癌研讨会（San Antonio Breast Cancer Symposium， SABCS）在美国盛大召开。
HERA、BCIRG 006等大型临床研究长期随访证实，1年曲妥珠单抗辅助靶向治疗能显著改善HER2阳性乳腺癌患者的远期生存，国内外指南或共识也将曲妥珠单抗辅助治疗的标准时间设定为1年。
2017年SABCS大会7号上午，曲妥珠单抗短疗程辅助治疗SOLD研究公布了阴性结果，1年标准治疗仍然优于9周方案。《肿瘤瞭望》特别邀请中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授，对该研究反映的问题以及曲妥珠单抗的临床应用进行专访。
徐兵河教授
背景资料：SOLD研究是芬兰研究者启动的一项开放标签的Ⅲ期随机对照临床试验，针对HER2阳性早期乳腺癌患者，在多西他赛联合FEC（5-Fu+表阿霉素+环磷酰胺）化疗基础上，对比辅助曲妥珠单抗9周疗法和现阶段标准1年疗法的疗效，患者可根据实际情况接受内分泌治疗或放疗。SOLD研究为非劣效设计，主要终点是无病生存（DFS）。自2008年至2014年，研究共纳入2176例HER2阳性乳腺癌患者。
中位随访时间5.2年，估算的5年DFS在曲妥珠单抗1年组和9周组分别为90.5%和88.0%（HR=1.39，90%CI=1.12-1.72; 非劣效界值1.385），因此并没有实现非劣效性的研究初衷。换句话说，SOLD研究没有达到主要终点，9周辅助抗HER2治疗的疗效比不上1年治疗，化疗联合1年曲妥珠单抗治疗仍是HER2阳性乳腺癌辅助治疗的标准方案。
徐兵河教授谈SOLD研究和抗HER2治疗
《肿瘤瞭望》：2017年SABCS上Ⅲ期临床研究SOLD试验的阴性结果，给临床医生带来了什么启示？
徐兵河教授：乳腺癌抗HER2治疗领域有四项最为重要的国际多中心、随机对照临床研究，分别是NSABP B-31、NCCTG N9831、BCIRG 006和HERA。这些研究主要在HER2阳性乳腺癌患者术后对比化疗联合1年曲妥珠单抗辅助治疗和单独化疗。四项临床研究结果均证实，1年曲妥珠单抗治疗组患者取得了更好的生存结果，无病生存（DFS）率都有明显提高，大部分研究中患者的总生存（OS）也得到显著改善。
NSABP B31/NCCTG N9831联合分析发现，1年的曲妥珠单抗治疗对比单独化疗使患者长期复发风险下降40%，死亡风险减少37%。曲妥珠单抗的出现是乳腺癌治疗历程中的一个巨大进步，基于良好的临床研究结果，美国FDA、欧洲EMA以及CFDA都批准曲妥珠单抗用于HER2阳性乳腺癌的术后辅助治疗。
HERA临床研究的试验设计还包含2年对比1年曲妥珠单抗辅助治疗，最后长期随访显示，2年组患者的生存并不优于1年组患者，表明延长辅助抗HER2治疗时间不能进一步提高疗效。那么缩短疗程是否可行？后续研究者围绕短疗程曲妥珠单抗辅助治疗，开展了一系列的临床试验，比如6个月对比1年的PHARE、HORG研究，9周对比1年的Short-HER、SOLD研究等。
今年SABCS大会上，SOLD研究结果公布，遗憾的是与其他几项短疗程研究同样为阴性结果，两组疗效（DFS）的绝对差异是2.5%，不能证明9周方案不差于1年方案。因此，SOLD再次印证，缩短辅助抗HER2治疗时间不能给乳腺癌患者提供与标准1年治疗相同的生存获益，而延长治疗时间也不能提供更多获益，1年的曲妥珠单抗治疗仍是目前的标准疗程。
《肿瘤瞭望》：临床医生和患者如何正确看待1年的曲妥珠单抗辅助治疗？
徐兵河教授：对于HER2阳性乳腺癌，1年曲妥珠单抗辅助治疗现在已经确定是最合理的治疗时间，临床医生必须明确这一点。向乳腺癌患者介绍辅助抗HER2靶向治疗的时候，医生也要将1年标准治疗的理念传递出去。从目前所有的证据来看，缩短或延长曲妥珠单抗辅助治疗时间都不是合理的选择，SOLD研究阴性结果公布后，临床医生更可以理直气壮地坚持这一基本原则。
临床治疗提倡合理用药，辅助抗HER2治疗时间短了不行，长了也不行。今年我在学术会议上对术后辅助治疗做了总结，HER2阳性乳腺癌中既有“加法”，也有“减法”。合理的“加法比如曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶向辅助治疗，对部分患者可能是合适的，能够降低远期复发风险。合理的“减法”可针对低危患者减少化疗强度，达到同样的疗效。但是无论“加减”，曲妥珠单抗都是HER2阳性患者的治疗核心。今年该药已经进入国家医保目录，患者的治疗负担也将大大减轻，不过关键的是临床医生要具备明确的理念，做好患者教育工作。
《肿瘤瞭望》：临床实践中除足疗程外，规范化抗HER2治疗还有哪些方面需要特别注意？
徐兵河教授：乳腺癌的规范化治疗，首先是HER2阳性患者必须给予抗HER2治疗，这是总的原则。在具体实施层面，所有乳腺癌患者术后都要进行规范化的HER2检测，免疫组化（IHC）技术可以用于检测HER2蛋白表达，原位杂交（ISH）技术可用于检测HER2基因扩增水平。HER2阳性一般定义为ICH（+++）或FISH阳性，ICH（++）应进一步采用ISH检测基因扩增。对于HER2检测，应该在有资质的实验室或病理科进行。
治疗过程中可能会遇到患者因各种原因中断治疗的情况，比如不良反应等，临床医生一定要及时处理。尽管临床试验中心脏毒性事件的发生率不高，但临床治疗也要对患者的心脏功能进行有效评估，从基线开始，使用曲妥珠单抗期间每3个月监测心功能。一旦发现问题，第一时间给予处理，使患者能够完成1年治疗。另外，乳腺癌抗HER2治疗最好还是应该到肿瘤专科医院或综合医院的肿瘤科，咨询乳腺专科医生，特别是肿瘤内科医生，在有经验的医生的指导下获取合理的建议。
京公网安备 11010502033352号