王树森教授：HER-2阳性乳腺癌是一种恶性程度非常高的肿瘤，抗HER-2靶向治疗是这部分患者的核心方法。2018版共识推荐了曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗和紫杉类药物、曲妥珠单抗联合化疗用于HER-2阳性晚期乳腺癌一线治疗。

 

二线抗HER-2治疗方面，T-DM1是曲妥珠单抗治疗失败后首选的治疗方案；在无法获得T-DM1时可选择其他二线治疗方案，包括继续曲妥珠单抗联合另一种化疗药物、拉帕替尼联合卡培他滨、曲妥珠单抗联合拉帕替尼双靶向；吡咯替尼联合卡培他滨、依维莫司联合曲妥珠单抗和化疗也可作为二线治疗的选择。

 

HER2+/HR+晚期乳腺癌优先考虑抗HER-2治疗联合化疗，可以考虑抗HER-2联合内分泌作为维持治疗。另外，对于高度选择的HER2+/HR+患者，也可选择内分泌治疗与抗HER-2治疗联合应用。

 

对于晚期HER-2阳性乳腺癌，未来可能会出现更多新的靶向治疗方案，比如新的HER抗体和TKI药物，以及多种信号通路抑制剂联合应用（比如CDK4/6抑制剂联合抗HER-2治疗），目前在这部分患者中也有一些抗HER-2联合免疫治疗的研究探索。

 

 

王树森教授：CDK4/6抑制剂是近几年里冉冉升起的抗癌新星，正在迅速改变HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗格局，抗HER-2靶向药物的研发也不断进步。这两类研发特别成功的靶向疗法能否在HER-2阳性乳腺癌领域交叉，CDK4/6抑制剂与抗HER-2疗法联用能否增加治疗效果，这是目前的研究热点之一。

 

相关的临床前研究表明，与ER阳性类似，HER-2阳性乳腺癌细胞株对于CDK4/6抑制剂也具有较高的敏感性，并且哌柏西利（palbociclib）与曲妥珠单抗或T-DM1 联合使用可产生协同效应。2017年8月Nature杂志发表的研究显示，CDK4/6抑制剂不仅能诱导肿瘤细胞周期停止，而且可以激发抗肿瘤免疫反应，使免疫系统对肿瘤发起攻击。从理论上来说，CDK4/6抑制剂可以与内分泌药物之外的其他药物联合使用，CDK4/6抑制剂用于HER-2阳性或三阴性乳腺癌是有可能的。

 

CDK4/6抑制剂在HER-2阳性乳腺癌患者中的探索主要有两个方向：①在HER-2阳性、HR阴性患者中探索抗HER-2药物联合CDK4/6抑制剂能否增加获益；②在HER-2阳性、HR阳性患者中开展内分泌+CDK4/6抑制剂联合抗HER-2治疗的研究，前期的基础研究已经为这种治疗策略提供了支持，目前已有III期临床试验正在开展。HER2+/HR+晚期乳腺癌患者的首选治疗方案仍然是化疗联合抗HER-2，针对内分泌+CDK4/6抑制剂+抗HER-2治疗、内分泌+CDK4/6抑制剂、内分泌+抗HER-2三种治疗策略进行比较，我认为这是非常有趣的研究方向。

 

 

王树森教授：新版共识发布后，我希望临床医生能够充分学习共识，遵循共识，规范治疗，兼顾实际。专家们根据循证证据、临床经验和共同讨论总结出指导性意见，临床医生在遵循共识的基础上还应充分考虑患者的自身特点，落脚于为每位患者制定个体化诊疗方案。临床实践并非与共识推荐一一对应，晚期乳腺癌的解救治疗是临床难点问题，每位患者的治疗结果都充满变数，需要跟着自己的疗效走。早期乳腺癌术后辅助治疗更强调规范化，而晚期乳腺癌的治疗则更重视“个体化”。

 

 

王树森教授

 

主任医师；医学博士，硕士生导师

 

中山大学肿瘤医院乳腺癌内科首席专家

 

中山大学肿瘤医院内科乳腺病区 主任

 

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会青委会 副主任委员

 

中国医药教育协会乳腺癌专业委员会 常务委员

 

中国老年肿瘤专业委员会乳腺癌分委会 常务委员

 

中国抗肿瘤药物安全管理专家委员会 委员

 

海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤防治专家 委员、乳腺肿瘤专业学组 常委