肺癌患者采取治愈性疗法后（例如手术或放疗），治疗后监测使用FDG PET-CT是否会增加获益？在本刊上一期微信中，美国德克萨斯大学西南医学中心放射科心胸影像学和核医学副教授Asha Kandathil， MD分析了FDG PET-CT监测的益处。本文将介绍美国拉什大学医学中心胸部放疗科主任的观点，分析FDG PET-CT监测不利的一面。

 

Palmi Shah， MD

美国拉什大学医学中心

 

肺癌仍然是癌症相关死亡的主要原因。1随着肺癌筛查计划的实施和新疗法的涌现，肺癌早期发现的进展，使可治愈患者的数量增加。从比例上看，治疗后采取肺癌监测的患者也在增加。现在比以往任何时候都更有必要进行治疗后的监测，以期尽早发现肿瘤复发或新的原发性肺癌，从而及早开始治疗。虽然各指南推荐的肺癌治愈性疗法后的成像监测时间点有所不同，但所有国家的指南、国际性指南（包括NCCN、ESMO、ASCO指南）均推荐CT胸部成像。2-4建议前2-3年每3 - 6个月进行一次影像监测，随后2年每6个月进行一次，以后每年进行一次。尽管氟脱氧葡萄糖PET-CT (FDG)能反映人体解剖结构的变化以及体内功能代谢信息，但没有被建议用于肺癌治疗后的常规监测。目前，它的作用仅限于当CT成像或临床发现新病灶或复发性肿瘤时进行鉴别。

 

含肾上腺层面的胸部增强CT用于监测肺癌治疗后肿瘤复发的阴性预测值高达99%。5Lou等人6的研究表明，几乎所有的第二原发癌和大多数复发癌症都是通过治疗后CT监测发现的。最近一项关于肺癌复发部位和时间的大型回顾性分析表明，总体而言，远处转移比局部或区域复发更常见，而且脑是最常见的远处转移部位。而PET-CT检测不能应用于脑部，因为PET-CT监测脑部的灵敏度有限。作者的结论是使用胸部CT可充分评估其他大多数复发部位，包括肺部、胸淋巴结、肾上腺、大部分肝脏和胸椎(最常见的骨转移部位)。7

 

支持PET-CT用于肺癌治疗后监测的证据，仅限于来自亚组人群的数据。比较胸部CT和FDG PET-CT在肺癌治疗后监测的有效性的研究更是少之又少。Choi等8在已切除NSCLC患者中开展了前瞻性研究，除了胸部CT监测外，还加入了每年PET-CT监测，这项研究得出结论，尽管加入PET-CT后，相比单用CT更早发现复发，但两种成像方式之间没有达到统计学意义上的生存差异。Mansueti等9在回顾性研究中评估了PET-CT和CT对I-III期NSCLC患者的总生存（OS）的影响，并得出结论，两种成像方式的OS无统计学差异。Reddy等人10开展回顾性研究，比较了PET-CT和CT对III期NSCLC患者采取特定放疗后的监测效果。他们发现，PET-CT监测并没有减少发现局部或远处复发的时间，也没有改善患者生存。最近进行的随机前瞻性初步试验中，Gambazzi等人11比较了非小细胞肺癌患者经治愈性治疗后进行2年FDG PET-CT和CE-CT监测的结果。这项研究发现，两种成像方式的敏感性、特异性和阳性预测值相似，并得出结论，采取PET-CT对于肺癌治疗后的常规监测没有额外的益处。

 

辐射剂量和费用：尽管有些人认为PET-CT对于监测区域复发和远处复发更为敏感，但阻止将PET-CT纳入常规监测模式的因素包括辐射剂量和成本问题。PET-CT的辐射剂量要高得多，约为32 mSv，而标准胸部CT的辐射剂量为3-7 mSv。4在费用方面，PET-CT的费用约为3000美元，而胸部CT的费用，依据使用的造影剂的不同其费用在190~230美元之间。腹部和骨盆偶然发现的病灶进行检查也会增加费用。

 

混杂因素：众所周知，放射治疗后进行PET-CT检查，结果可能出现假阳性，这就将PET-CT的使用排除在放疗至少3个月以外。也有研究显示，肺癌治疗的部位可能长达2年对FDG摄取，特别是在立体定向放疗后。12褐色脂肪、感染、炎症状态（如化疗后产生的结节），以及使用骨髓刺激药物的患者骨髓出现FDG摄取增加，这些都是PET-CT的混杂因素。Gambazzi等人11在初步研究中发现，PET-CT检查的假阳性率为22%，而CT检查的假阳性率为17%。小于8mm的结节、生长中的小结节和亚实性结节的PET-CT检查结果可呈现假阴性。由于运动伪影，肺下叶的结节可能不易被发现，因为PET-CT检查时间较长，不利于患者屏气。13正常组织对FDG有不同程度的生理性摄取，高血糖或高胰岛素血症可导致FDG生物分布出现改变，这都可能是影响PET-CT检查结果的混淆因素。

 

PET-CT应用面临的其他挑战：PET-CT检查时间较长，患者在PET-CT成像前需要做准备，例如对饮食和体育活动的限制。胸部CT可以在病人没有或很少准备的情况下进行，而且与更昂贵的PET-CT仪器相比，CT胸部扫描仪更普遍可用。

 

总之，尽管目前还缺乏来自前瞻性试验和高质量基于人群研究的数据来制定肺癌特定治疗后的适当监测策略，目前胸部CT仍是首选的成像方式。然而，相关指南应随着肿瘤诊疗新技术的进步不断地对监测方式进行评估（如基于血液的生物标志物检测、新型放射性示踪剂和分子成像策略，结合不断进步的局部和系统挽救治疗方案）。未来很可能会采取一种个性化和更综合的方法来进行肺癌监测。