王永胜教授：众所周知，乳腺癌传统手术治疗方法是病灶切除术加腋窝淋巴结清扫术，而前哨淋巴结活检的出现改善了传统区域淋巴结的处理。目前在乳腺癌的外科治疗中对腋窝的处理还是占有非常重要的地位，大家之前认为腋窝的良好处理会改善生存、增强对区域的控制、并且能够提供预后信息，而前哨淋巴结活检纠正了部分传统的理念。正是因为有了腋窝前哨淋巴结活检这种精确的微创腋窝分期技术，使乳腺癌治疗中关于腋窝的处理发生了革命性的变化，也使绝大多数早期乳腺癌患者避免清扫腋窝以及相关并发症，在不降低治疗效果的同时显著提高了患者的生活质量。

经过30多年的经验积累，前哨淋巴结活检的适应证也在逐渐扩大：从早期单纯的T1/T2临床腋窝淋巴结阴性的患者，逐渐扩展到前哨淋巴结1～2枚阳性的患者，同时在放疗的保驾护航下，可以最大限度的避免腋窝清扫，减少并发症。按照传统的方法，对于腋窝淋巴结阳性的患者需要进行腋窝淋巴结清扫，现在通过术前新辅助治疗（如对于HER2阳性乳腺癌患者采用双靶治疗，三阴性乳腺癌采用铂类以及免疫治疗），可以大幅提升这两类乳腺癌患者腋窝由阳性转为阴性的比例，因此，我们可以通过新辅助治疗来创造条件，从而避免腋窝淋巴结清扫。对于临床查体腋窝阴性的乳腺癌患者，新辅助治疗后若有少量残留的阳性前哨淋巴结，相关指南和共识也赞同通过放疗来替代腋窝清扫，这样可以进一步减少相关并发症。此外，对于妊娠的乳腺癌患者，我们也可以通过安全的使用核素示踪剂来进行前哨淋巴结活检。

既往前哨淋巴结活检的适应证是通过临床查体后显示腋窝阴性的患者，经过30多年的发展，影像技术在术前评估和分期中发挥了越来越大的作用，超声已经广泛运用于术前腋窝淋巴结转移的评估，对于影像学检查发现异常而临床查体为阴性的患者，我们也可以有条件的将其纳入前哨淋巴结活检的流程。例如临床查体阴性而影像异常，但是影像引导穿刺显示阴性的患者是可以全部纳入前哨淋巴结活检流程的；对于影像检查中发现1～2枚异常淋巴结，且穿刺证实有淋巴结转移的患者，相关研究显示，仍有一半1～2枚腋窝淋巴结阳性的患者，也可以进入到前哨淋巴结活检的流程。

由此可见，前哨淋巴结活检由原来单纯的临床查体为阴性就可以进行，到现在影像检查显示数量过多的异常淋巴结不能进行活检，实际上是前哨淋巴结活检的适应证更加严格了。前哨淋巴结活检的适应证还包括对于保乳加前哨淋巴结活检后又出现了同侧乳房再发/复发的患者，也可以通过前哨淋巴结活检，使这些患者获得更为准确地分期、并可避免腋窝清扫以及相关并发症的发生。

前哨淋巴结活检虽然是微创的腋窝分期技术，但仍会不可避免的会出现相关的并发症，所以国际上也在探索采用影像学方法来预测腋窝阴性的患者，从而彻底避免腋窝分析的相关并发症带来的创伤。现在前哨淋巴结活检又进入到了一个新的高度，我们正在探索用影像引导穿刺等技术来避免腋窝的外科分期，希望能够在这一方面尽快取得进展。因为前哨淋巴结活检虽然是一项微创的腋窝分期技术，但它仍然有相关的并发症，5%左右的患者会发生不同程度的上肢淋巴水肿，所以我们非常希望未来影像组学能替代腋窝的外科分期技术。总体来说，腋窝淋巴结的处理因为有了前哨淋巴结活检技术，正在走向微创并将给患者带来越来越多的获益。

王永胜教授：前哨淋巴结活检的示踪剂总体来说可分为两大类，一类是核素示踪剂，一类是染料示踪剂，核素示踪剂通常是将99mTc标记在各类胶体（硫胶体和白蛋白胶体）上，通过淋巴管最终停留在前哨淋巴结，所以我们术中只需要根据探头找到有核素聚集的淋巴结即可。染料示踪剂包括我们常用的美蓝，以及国外常用的专利蓝、异硫蓝、纳米碳等。这些示踪剂作用机制不同，联合使用的最终的效果也不一样。

中国抗癌协会前哨淋巴结活检指南建议使用作用机制不同的双示踪剂，也就是使用蓝染料联合核素来进行。蓝染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结，注重的是路径，而核素是依据放射性计数找到计数较高的淋巴结，从而确定前哨淋巴结的具体位置，联合法利用染料肉眼可视、核素准确定位的特点，获得高准确性和低假阴性率，赢得众多外科医师的青睐。而作用机制相同的两种示踪剂，例如美蓝和纳米碳的作用机制都是顺着染色的淋巴管进入淋巴结，从机制上来讲是不能够提高成功率的。同样，荧光技术也是要顺着发亮的淋巴管找到注入的荧光发亮的淋巴结，与染料示踪剂的作用机制相同，因此，对提高成功率也并无帮助。

目前国内采用双示踪剂的医院比例低于15%，所以我们呼吁更多有条件的医院应采用核素联合染料的双示踪剂方法，因为它不仅仅能够提高成功率，降低假阴性，更重要的是对于新辅助治疗降期的患者以及进行内乳前哨淋巴结活检的患者，都需要采取该示踪技术。对于新辅助治疗后降期的患者，我们可以采用靶向腋窝淋巴检测技术（TAD），该活检方案在患者接受新辅助化疗后，对确诊时发生转移的淋巴结进行定位并活检，同时采用双示踪剂对前哨淋巴结进行活检，能够有效的避免患者进行不必要的腋窝淋巴结清扫，有助于提高新辅助治疗之后前哨淋巴结活检的准确性，并得到了广泛的认可，我想这是非常好的方向。另外，对于保乳术后复发的患者，由于有40%的前哨淋巴结不在同侧腋窝，也需要核素示踪技术准确的寻找前哨淋巴结，所以核素联合染料的双示踪剂技术对患者越来越重要。

王永胜教授：众所周知，有25%左右的淋巴结位于内乳区，因此最近十几年有关内乳前哨淋巴结活检也受到大家的关注。在这方面我国走在了国际的最前沿，我们最早进行了改良的示踪技术，可以使内乳的显像率由传统的15%提升到60%～70%，以更好的应用于临床。这项新型的示踪技术也经国内多中心的研究后得到认证，具有可重复性。对于内乳的前哨淋巴结活检是否能准确代表肿瘤部位，我们也进行了国际上唯一一个多中心的内乳前哨淋巴结的验证研究，初步的研究结果显示，内乳区前哨淋巴结活检能够准确的评估和代表内乳淋巴结转移的状况，与腋窝的前哨淋巴结能代表腋窝淋巴结转移状况一样，因此，这项研究是改变临床实践非常重要的研究。我们也期待相关研究能够发表在高水平杂志，从而能改变国际指南共识和临床实践。

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