王永胜教授

山东省肿瘤医院

 

众多的循证医学I级证据证实了乳腺癌前哨淋巴结活检的准确性，对于前哨淋巴结阴性、甚至部分低肿瘤负荷的前哨淋巴结阳性患者都可以安全地避免腋窝清扫手术，显著降低术后并发症，改善患者的生活质量。

 

SLNB也有一定的假阴性率，国内外的前瞻性研究显示SLNB的假阴性率在5-9%，但临床实践中长期随访腋窝复发的比率在1%以下，提示一定的SLNB假阴性率并未构成严重的临床后果。但临床实践中仍要进一步降低假阴性率，不仅降低腋窝复发风险，也可以提供准确的分期和预后信息，以及指导后续辅助治疗的准确实施。具体的措施包括适应证的合理选择，CBCS每两年更新一次SLNB的临床指南和SLNB的适应证；提倡乳腺原发肿瘤术前微创活检明确诊断、尽量避免术前或术中的切开活检；推荐核素联合蓝染料的双示踪剂进行SLNB；对于需要接受新辅助治疗的患者，推荐新辅助治疗前穿刺阳性的淋巴结放置标记夹，并于新辅助治疗后临床转阴患者术中SLNB时确保找到该标记淋巴结。

 

 

王永胜教授

山东省肿瘤医院

 

SLNB已成为临床早期乳腺癌的标准腋窝处理，但SLNB也有一定的术后并发症，比如7%左右的上肢淋巴水肿，会影响到患者的生活质量。随着影像诊断技术对腋窝淋巴结评估阴性预测值的不断提升，可否对部分临床查体及影像检查腋窝阴性的患者免除腋窝的外科手术分期，也就是在SLNB的基础上进一步降阶梯，这个问题逐渐受到关注。

 

SOUND临床试验最早进行了这方面的探索，入组cT1N0、接受保乳手术及全乳房放疗的患者，随机接受SLNB或临床观察。该研究显示经临床查体和超声评估腋窝阴性的患者，腋窝SLNB的阳性率在15%左右，远低于Z0011和AMAROS试验的30%左右的阳性率，由于患者均接受术后全乳放疗，因此区域淋巴结的控制并不令人担心。更令人欣喜的是，两组患者辅助全身治疗的方案并无差异，是否外科分期可能也不影响对患者远处转移的控制？该研究的结果非常令人期待。复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授牵头的前瞻性SOAPET研究基于专用腋窝PET评估腋窝淋巴结，达到更好的检测效能，其采取类似SOUND研究的试验设计，期待这些研究为腋窝的降阶梯处理提供更多的循证医学证据。

 

 

王殊教授

北京大学人民医院

 

100多年来，乳腺癌的外科手术治疗一直在降阶，从乳腺全切到保乳手术，从腋窝淋巴结清扫到前哨淋巴结活检，而前哨淋巴结活检是外科降阶之路的成功一步。在整体人群中，淋巴结清扫术后发现约70%患者的腋窝淋巴结没有转移。因此，用SLNB微创的方式评估腋窝淋巴结是否有转移，前哨阴性的患者豁免腋窝淋巴结清扫，这就让更多没有腋窝淋巴结转移的患者成功保留腋窝，并避免腋窝清扫所带来的一系列并发症。随着乳腺癌理论与治疗技术的进步，在保证后续标准治疗的前提下，肿瘤低负荷的淋巴结转移患者也有了保留腋窝的机会。

 

 

王殊教授

北京大学人民医院

 

新辅助化疗之后的前哨淋巴结活检是目前临床上的热点问题，我们希望更多新辅助化疗之后降期达到淋巴结阴性的患者保留腋窝。在临床上，相当一部分患者在新辅助化疗后可以达到腋窝pCR，比如ER-/HER2+患者甚至可达80%~90%的pCR率，这些患者有保留腋窝的可能性。

 

然而，新辅助化疗后肿瘤残留的意义与新辅助化疗之前不太一样。为了降低新辅助化疗后的SLNB假阴性率，SLNB被设定了一些条件，如检出三枚以上淋巴结、使用双示踪剂、新辅助治疗前穿刺阳性淋巴结放置标记夹指引SLNB，从而使假阴性率低于10%。虽然各研究报道的新辅助化疗后的SLNB假阴性率并非完全一致，但在临床上需尽可能的满足上述条件。

 

除了找到和找准淋巴结，另一个问题是病理科对淋巴结的评估。传统评估标准中，前哨淋巴结内肿瘤大小＞2 mm为宏转移，转移灶0.2-2mm或淋巴结单张组织切片中肿瘤细胞数＞200个为微转移。现在有学者认为需要对新辅助化疗后的淋巴结进行更细致的评估，比如使用免疫组化的方法寻找ITC（孤立肿瘤细胞），设定阳性发现的标准，则可以进一步降低假阴性率。

 

新辅助化疗之后，肿瘤低负荷的前哨淋巴结转移患者能否豁免腋窝淋巴结清扫，应用放疗作为补充治疗，进行局部疾病控制并提高远期生存？针对这个受关注的问题，大型临床研究的探索正在进行中，我们非常期待这些临床研究的结果。

 

 

杜正贵教授

四川大学华西医院

 

在临床工作中，乳腺癌患者必须面临保乳或全切的选择，因此医生也经常被询问两种手术的生存期有无差异。一方面，保乳手术可帮助患者获得更好的心理生理健康状态，维持更好的性生活、乳房满意度和社会和谐度等。另一方面，从早期关于保乳的五项大型临床研究的数据来看，保乳手术联合全乳放疗的局部复发率会比全切手术高出2~7%。但所有研究都显示，这种小幅度的局部复发率增加并不会影响患者的远期生存，两者在总生存（OS）方面并无任何差异。因此，在患者可以接受保乳的情况下，我们仍会优先推荐保乳手术，而且如果保乳术后患者发生局部复发，患者二次手术时再次保乳或者再行全乳切除也是可以的。但值得注意的是，保乳有严格的适应证，保乳手术的前提是患者必须符合保乳指征。

 

 

杜正贵教授

四川大学华西医院

 

乳房重建分成两大类，第一类是假体或移植物重建，第二类是自体组织重建。若患者满足保留乳头乳晕复合体皮下腺体全切（NSM)的指征，比如肿瘤小于5公分，分期相对较早，无特别明显的皮肤和胸壁侵犯，无广泛的淋巴结转移，复发风险相对较低，则可以考虑假体和自体重建。

 

自体乳房重建可以利用背阔肌皮瓣、腹直肌TRAM皮瓣以及腹部动脉穿支皮瓣DIEP等，其优点是塑造的乳房较柔软和自然，有良好的塑形效果，有一定的下垂度，手感较好。多项临床研究表明，单侧重建的情况下，自体重建的效果优于假体重建。假体重建的再造乳房受假体形态的影响较大，自然度及柔软度均不及自体重建，并且假体几乎不会随着年龄的变化而变化，而自体重建是利用自身的组织，双侧乳房随年龄的变化而同时变化，因此假体重建的远期对称性及效果相较于自体重建略差。

 

但自体重建也有缺陷，容易产生供区相关的并发症。比如TRAM形成切口疝，DIEP可能产生切口相关的并发症，背阔肌易产生背部积液等。另外，目前只有背阔肌能够用腔镜无痕化切取，其他部位的供区手术都会产生明显的疤痕。假体重建的优势在于无需做供区的手术，减少创伤及疤痕，使用腔镜或机器人等微创技术还可以使乳房上不产生疤痕。

 

总之，如果患者对生活品质要求较高，对乳房外形和手感要求较高，不惧怕供区手术并发症及疤痕，期望拥有可以随年龄变化而变化的自然的乳房，可以选择自体重建。