编者按:第十三届上海乳房重建论坛于2021年10月19～21日在上海以线下会议+线上会议的形式圆满举行。山东省肿瘤医院王永胜教授在本次会议上主持了St. Gallen肿瘤整形外科（oncology plastic surgery，OPS）新进展的讨论。《肿瘤瞭望》特邀王教授再次分享乳腺癌OPS领域的新进展，以及对腔镜乳房重建等热点话题的看法。

 

王永胜教授：今年的St. Gallen会议中专家对乳房重建和放疗的时机、顺序问题进行了投票，结果显示意见分歧较大，有20%的专家选择放疗后延迟重建，23%选择1期或2期即刻植入，25%选择即刻自体重建，32%选择延迟即刻（expander）。目前的循证医学证据尚不能回答该问题，临床对此存在较大的争议。

 

在临床实践中，自体组织重建患者接受放疗的并发症风险相对于假体植入而言更低，远期的乳房美容效果也不错。对于假体植入的乳房重建，5~10年以前可能比较推崇分期植入，即先置入扩张器，放疗结束后再置换永久假体；近年来则对1期或2期假体植入均认为是可选策略。从材质来看，扩张器相较于假体可能更容易在放疗后产生包膜挛缩等并发症，但其优势则是可以在2期置换假体时进行囊壁修复，美容效果比较好；当然分期手术也一定程度增加了患者经济负担和手术痛苦；而随着放疗技术的改进，减少了对重建乳房带来的并发症，这为1期假体植入提供了保障。在我们中心，大约90%的重建患者都是采取1期永久假体植入，缩短了疗程、避免了二次手术治疗，假体破裂、取出的发生率还是比较低的。

 

因此，对于这个问题我们需要根据患者的具体情况具体分析：比如肿瘤分期偏晚的，术后需要接受较大范围、较大剂量放疗的患者，可能自体组织重建更适合；对于肿瘤偏早期的、淋巴结阴性的患者，可以选择1期假体植入；对于前哨淋巴结阳性等需要进行术后胸壁或区域淋巴结放疗的患者，1期假体植入也是可行的。临床实践中需要结合患者的疾病分期、放疗计划、患者对重建的预期等情况来个体化考虑。

 

王永胜教授：在St. Gallen专家投票中，对于同侧局部复发的患者，有63%的专家支持选择二次保乳+放疗，这样的选择率在中国患者中可能达不到。整体上，中国乳腺癌患者接受保乳手术比例远远低于欧美国家，对二次保乳的接受度则更低。

 

那么，哪些患者适合进行二次保乳？从St Gallen专家投票和既往的一些研究证据来看，无病间期较长（＞5年，64%的专家支持）、肿瘤生物学行为较好（如肿瘤小，Lumina A型，81%的专家支持）等因素可能有利于二次保乳。

 

但是，后续是否有放疗计划以及如何选择放疗仍是需要考虑的重点问题。如果初次保乳手术已经进行了全乳放疗，二次保乳的手术难度可能会增加，而且术后再进行放疗则可能会增加皮肤挛缩等并发症风险。我们在临床实践中有过几例二次保乳的患者，但大部分是初次保乳后进行部分乳房局部放疗。也就是说初始保乳术后的放疗方式也会影响二次保乳的质量，对于不适合二次保乳且仍有较高乳房外观、美容要求的患者，可以推荐自体或假体乳房重建。

 

王永胜教授：本次“重建论坛”设置了“腔镜乳房重建”的议题，并邀请了首都医科大学附属北京友谊医院的屈翔教授进行演讲，客观分析了腔镜乳房重建的优势和审慎。腔镜乳房重建确实存在切口微创，视野良好的优势；同时也存在相应的缺点，比如目前有一定的学习曲线和腔镜设备要求，目前仅有少数医院能够熟练掌握腔镜乳腺癌治疗技术。

 

在追求乳腺癌治愈的道路上，我们既要保证疗效和肿瘤安全性等问题，同时也可以在美容效果、患者生活质量等方面努力。至于开放手术还是腔镜手术下的重建，医生应该根据自己中心的技术条件为患者选择适合的方式。

 

越来越多的实践证明，腔镜乳房重建的安全性是可行的，我更倾向于腔镜下大网膜乳房重建技术；如果选择假体乳房重建，利用乳房下皱襞切口也可以获得直观的手术视野，重建后的切口也比较隐蔽。随着年轻一代医生的成长和腔镜技术的发展，将使我国乳房重建技术更加多元化，也会达成更多的共识。

 

王永胜教授：目前国内外乳腺癌领域已经有不少权威的指南，包括CBCS乳腺癌诊疗指南，也有一些针对乳腺癌新辅助治疗、HER2阳性乳腺癌等特殊分子亚型的治疗、多基因检测的专家共识，比如ASCO或NCCN的前哨淋巴结活检、乳房重建等专项的指南或共识。 

 

然而，指南的更新可能需要经历一定的时间和循证医学证据积累，对于在更新间期出现的争议性问题，往往需要通过专家共识进行补充。此次“3C高峰论坛——中国乳腺癌临床实践争议与共识投票会”填补了指南更新过程中的盲区，增加了临床工作中新出现的热点问题的讨论和投票。当然，我们不能照搬国外的数据来应用于中国的临床实践，此次3C投票更多考虑了中国国情，我们希望此次3C会议能够产生很好的共识性意见，从而更好地指导医生对中国乳腺癌患者的治疗决策。

 

专家简介

 

 

王永胜教授

 

二级教授  博士生导师

 

山东省肿瘤医院乳腺病中心 主任

 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 副主委

 

中国抗癌协会国际医疗交流分会 副主委

 

中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会 常委

 

中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组 副组长

 

中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组 委员

 

国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组 成员

 

GBCC国际指导专家委员会 成员

 

山东省抗癌协会靶向治疗分会 主委