日前，在第32届迈阿密乳腺癌年会上，苏格兰爱丁堡大学乳腺癌突破性研究所临床部主管、外科顾问、外科学教授J. Michael Dixon对他莫昔芬治疗5年预防乳腺癌的价值提出了质疑。他认为：“他莫昔芬治疗5年化学预防虽然减少了乳腺癌的发生，但并不能防止患者死于乳腺癌，同时人们还要忍受显著的不良反应。既然如此，这样做有何意义？我不敢说这样做值得。”

　　在去年（2014年）年底圣安东尼奥乳腺癌会议上公布的IBIS-Ⅰ试验长期（16~22年）随访结果显示，有乳腺癌高危风险的健康女性使用他莫昔芬预防性治疗5年，发生乳腺癌的风险降低29%，但乳腺癌死亡风险并不受影响。随访20年，他莫昔芬治疗组发生了31例乳腺癌相关死亡病例，而安慰剂组为26例。

　　在其他癌症的发病率方面，他莫昔芬组比安慰剂组多36例：他莫昔芬组为351例（9.8%），安慰剂组为315例（8.8%）。差别主要来自非黑色素瘤皮肤癌和子宫内膜癌在两组的发病差异，子宫内膜癌的风险主要集中于最初5年。但Dixon教授提醒大家，要注意有很多受试者已经切除了子宫（35%）。所有其他肿瘤的综合发病率，他莫昔芬组略低于安慰剂组。

　　最值得注意的不良事件方面，肺栓塞和其他深静脉血栓发生率在他莫昔芬组高于安慰剂组。

　　Dixon教授表示：“20年后再来看这项研究的结果，很明显，我们能够预防乳腺癌，仅需治疗22人即可阻止1例乳腺癌产生，治疗29人即可阻止1例ER阳性侵袭性乳腺癌。而且不使用激素替代治疗（HRT）的女性从他莫昔芬治疗中的获益更大。但有个很大的问题在于，乳腺癌死亡率并未降低。相反，他莫昔芬治疗后的第一个10年，死亡风险轻微升高。更值得关注的是，在第二个10年中，安慰剂组有9例死于乳腺癌，而他莫昔芬组有18例。他莫昔芬组还有5例因子宫内膜癌死亡，而安慰剂组为零。”

　　Dixon教授根据他们的一项研究推测，他莫昔芬预防治疗虽然阻止了一些乳腺癌的发生，但其他生长起来的癌症细胞的生物学行为侵袭性更强，因此总的乳腺癌死亡率没有下降。从这个意义上讲，他莫昔芬实际上可能助长了更具侵袭性的肿瘤发生。

　　那么如何预防乳腺癌呢？在Dixon教授看来，风险很高的女性可接受预防性乳腺切除，中等风险的女性可接受密切筛查。

　　不过支持乳腺癌化学预防的声音更加响亮。如IBIS-I研究的PI、英国伦敦大学玛丽皇后学院Jack Cuzick教授就认为：“在未曾接受激素替代治疗的女性中可以明显看到他莫昔芬干预所产生的效果，而且疗效不仅仅只在前5年，在之后的一段时间仍持续存在。未曾接受激素替代治疗的女性比已治疗者有更大的获益，两者之间的差异十分显著。”他认为他莫昔芬化学预防应用得还不够广泛，是一个大问题。

　　英国癌症研究所卫生信息负责人Julie Sharp教授也给予IBIS研究“里程碑”意义的肯定：“它显示出化学干预在乳腺癌高危女性中的价值，彰显出这类长期、大样本研究的重要性。IBIS-I随访研究证实了他莫昔芬减少高危女性乳腺癌发病的长期、持续性作用。”

延伸阅读：IBIS-Ⅰ研究概述

　　IBIS-Ⅰ研究自1992年4月14日至2001年3月30日共纳入7154例有乳腺癌家族史的高危女性（中位年龄50.8岁，约50%为绝经后，平均BMI为27 kg/m²）。研究对象按1:1随机分配入他莫昔芬组（3579例）和对照组（3575例），分别予以他莫昔芬（20 mg/d、5年）和安慰剂进行干预，研究期间所有受试者均可自行接受HRT。中位随访16年后（最长随访时间22年），共计报告601例乳腺癌，其中他莫昔芬组251例（7.0%），对照组351例（9.8%），HR为0.71，提示他莫昔芬干预5年使乳腺癌发生风险降低了29%。其中，雌激素受体（ER）阳性侵袭性乳腺癌的发病风险减少最为显著（降低35%），而ER阴性侵袭性乳腺癌则不明显。研究期间未接受HRT者干预效果更好。然而，他莫昔芬干预并未降低乳腺癌的死亡率，随访10年后干预组的乳腺癌死亡率升高，但总死亡率未见明显增加。