第25届全国临床肿瘤学大会暨2022年CSCO学术年会于11月5-12日以线下（北京、济南和哈尔滨）、线上相结合的形式举行。在北京会场设置的CSCO老年肿瘤防治专家委员会老年肿瘤防治专场，复旦大学附属肿瘤医院放疗科朱正飞教授作报告《老年肺癌患者放射治疗的实施》。本文介绍这项报告的主要内容，供读者参考。

 

肺癌是老年高发肿瘤，大多数肺癌患者诊断时便为老年。年龄≥65岁并且拟接受抗肿瘤治疗的肺癌患者应该进行老年评估。老年多维度评估有助于制定个体化的抗肿瘤策略，发现可干预的老年问题。目前常用的评估量表有：工具性日常生活活动能力量表（IADL）、日常生活能力量表（ADL）、Charlson合并症指数（CCI）、老年累计疾病评分表（CIRS-G）、简易精神状态检查表（MMSE）和老年抑郁量表（GDS）。NCCN指南推荐向老年癌症患者提供放疗的决定应基于以下因素：①评估放疗的益处和风险；②仔细考虑患者潜在的功能储备；③了解该患者群体中癌症生物学的差异及其对治疗的反应性。

 

 

在STARS研究和ROSEL研究的合并分析（Pooled analysis）中，59例可手术切除Ⅰ期非小细胞肺癌（NSCLC）患者被随机分配至SABR和手术治疗组（31例和27例），SABR组和手术组的3年总生存（OS）率分别为95%和79%（HR=0.14；P=0.037）；3年无复发生存率为86%和80%（HR=0.69；P=0.5379）。^[1]

 

修订STARS研究对SABR vs电视辅助胸腔镜肺叶切除术伴纵隔淋巴结清扫术（VATS L-MLND）进行非劣比较。SABR组的3年和5年OS率分别为91%和87%，耐受性良好，无4-5级毒性。SABR组的OS不劣于VATS L-MLND（HR=0.86；95%CI:0.45-1.65，P=0.65）。^[2]

 

《癌症》(Cancer)2015年发表的一项基于NCDB数据库的回顾性分析也显示，对于≥70岁的早期（T1-T3N0M0）NSCLC患者，多变量分析显示SBRT可带来明显的OS获益（HR=0.64;P<0.001）。^[3]

 

综上，对于可手术的IA期NSCLC，SABR治疗后的长期生存率不低于手术治疗，可作为不能手术的Ⅰ期患者的标准治疗。SABR已被2022年CSCO指南作为2A类推荐用于不适宜手术的早期患者。

 

2022年CSCO指南将立体定向放疗作为2A类推荐用于不适宜手术的早期患者

 

 

局部晚期NSCLC可从同步放化疗（CRT）中获益：随机III期JCOG0301研究评估了不可切除III期NSCLC老年患者接受含卡铂CRT与单纯放疗的生存情况，结果显示CRT相比单纯放疗可显著延长70岁以上患者的生存期，中位OS分别为22.4和16.9个月（P=0.0179），中位PFS分别为8.9和6.8个月（P=0.009）。^[4]《肺癌》(Lung Cancer)期刊在2016年发表的一项Meta分析也显示在70岁及以上的III期NSCLC患者中，同步放化疗相比单纯放疗有获益。[5]PACIFIC研究的五年数据发现，老年患者的获益减少，提示仍然需要谨慎对待老年患者放化疗及后续免疫巩固治疗的毒性和基础疾病情况。^[6]

 

局限期小细胞肺癌（SCLC）老年患者放化疗亦能获益：一项研究纳入美国国家癌症数据库（NCDB）中8637例接受化疗（CT）或CRT的≥70岁I-III期局限期SCLC老年患者，结果显示CRT的使用与CT相比与OS增加相关（接受CRT和CT患者的中位OS分别为15.6和9.3个月，3年OS分别为22.0%和6.3%）。倾向评分匹配确定了6856名患者的匹配队列，并证实了放化疗相关的生存获益（HR=0.52；P<0.001）。^[7]

 

老年肺癌患者接受放疗可能会发生更高毒性，伴有更大的风险。我们需要多维度优化放疗过程，以提升老年患者接受放疗的获益：①实施合适的放疗技术：个体化的靶区勾画和分割剂、呼吸门控技术、图像引导放射治疗（IGRT）；②充分的支持治疗：心肺功能、基础疾病的充分评估及有效管控；③灵活的化疗药物使用：提供同步或序贯化疗、三周方案或每周方案、多药和单药化疗选择，使用口服化疗等低毒获益药物。

 

 

PCI治疗可推荐用于局限期老年SCLC患者：一项基于SEER数据库的分析显示，1926名70岁以上局限期SCLC老年患者中，接受PCI的患者的2年和5年OS率分别为33.3%和11.6%；未接受PCI患者的2年和5年OS率为23.1%和8.6%，PCI是OS的独立预测因子（HR=0.72）。^[8]

 

PCI治疗可影响认知功能且对老龄患者影响更大。RTOG 0212试验显示，年龄大于60岁的患者中约有83%在PCI后12个月后出现慢性神经毒性，该数据在年龄≤60岁的患者中只有56%（P=0.009）。[9]选择海马保护的PCI治疗有助于保护患者的认知功能。

 

不推荐老年广泛期SCLC患者使用PCI治疗：日本学者2017年发表在《柳叶刀·肿瘤学》(Lancet Oncology)的一项Ⅲ期随机对照研究显示，即使广泛期SCLC患者前期颅外病灶治疗有效，PCI也无法改善患者生存。[10]最新NCCN指南指出：前瞻性试验中观察到，老年人（≥60岁）在接受PCI治疗后认知功能下降的几率增加；与密切监测相比，PCI的风险和获益应与这些患者仔细讨论；对于全身状况差或神经认知功能受损的患者不推荐使用。

 

 

早年研究已证实放疗在晚期老年肺癌患者中较好的姑息治疗作用，比如放疗可用于治疗咯血以及老年肺癌患者的胸痛。针对老年患者的回顾性研究发现放射治疗的耐受性很好，而且与年轻患者相似。

 

老年肺癌患者可使用姑息放疗：一项前瞻性观察队列研究纳入83例接受姑息性放射治疗的老年肺癌（≥75岁），对照组为49名年轻患者（≤65岁）。两组的治疗反应或毒性没有显著差异组。老年肺癌患者应与年轻患者一样接受姑息性放疗，并具有相同的获益预期。^[11]

 

老年肺癌患者应谨慎采用全脑放疗：非劣效、临床III期随机对照QUARTZ研究将不适于手术切除或立体定向放疗的NSCLC脑转移患者随机分配（1:1）到最佳支持治疗联合全脑放疗组和单纯最佳支持治疗组，两组间的总生存无显著性差异。亚组分析中发现，大于70岁患者采用全脑放疗，生存不如未接受放疗的患者。^[12]

 

 

相比于于年龄，身体功能状况的判断对于放疗的实施更加重要，老年肺癌患者放疗需要充分评估与谨慎实施；

 

SBRT是老年早期肺癌患者的有效治疗手段，不要轻言放弃；

 

放化疗联合治疗是局部晚期NSCLC和局限期SCLC的重要治疗手段，应重视老年患者的特点和风险，优化技术，个体化施行；

 

老年局限期SCLC进行PCI亦可获益，鉴于老年患者放疗对于神经认知功能的影响较大，可尝试采用海马保护的PCI，广泛期SCLC不推荐接受PCI；

 

老年晚期肺癌可选择性采用放疗作为姑息治疗手段，但需要谨慎判断风险和获益。

 

参考文献：

 

1.Chang JY，et al.Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stage I non-small-cell lung cancer:a pooled analysis of two randomised trials.Lancet Oncology.2015 Jun;16(6):630-637.

 

2.Chang JY，et al.Stereotactic ablative radiotherapy for operable stage I non-small-cell lung cancer(revised STARS):long-term results of a single-arm，prospective trial with prespecified comparison to surgery.Lancet Oncology.2021 Oct;22(10):1448-1457.

 

3.Nanda RH，et al.Stereotactic body radiation therapy versus no treatment for early stage non-small cell lung cancer in medically inoperable elderly patients:A National Cancer Data Base analysis.Cancer.2015 Dec 1;121(23):4222-30.

 

4.Atagi S，et al.Thoracic radiotherapy with or without daily low-dose carboplatin in elderly patients with non-small-cell lung cancer:a randomised，controlled，phase 3 trial by the Japan Clinical Oncology Group(JCOG0301).Lancet Oncol.2012 Jul;13(7):671-8.

 

5.Dawe DE，et al.Chemoradiotherapy versus radiotherapy alone in elderly patients with stage III non-small cell lung cancer:A systematic review and meta-analysis.Lung Cancer.2016 Sep;99:180-5.

 

6.Spigel DR，et al.Five-Year Survival Outcomes From the PACIFIC Trial:Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer.J Clin Oncol.2022 Feb 2;JCO2101308.

 

7.Corso CD，et al.Role of Chemoradiotherapy in Elderly Patients With Limited-Stage Small-Cell Lung Cancer.J Clin Oncol.2015 Dec 20;33(36):4240-6.

 

8.Eaton BR，et al.Effect of prophylactic cranial irradiation on survival in elderly patients with limited-stage small cell lung cancer.Cancer.2013 Nov 1;119(21):3753-60.

 

9.Wolfson AH，et al.Primary analysis of a phase II randomized trial Radiation Therapy Oncology Group(RTOG)0212:impact of different total doses and schedules of prophylactic cranial irradiation on chronic neurotoxicity and quality of life for patients with limited-disease small-cell lung cancer.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011 Sep 1;81(1):77-84.

 

10.Takahashi T，et al.Prophylactic cranial irradiation versus observation in patients with extensive-disease small-cell lung cancer:a multicentre，randomised，open-label，phase 3 trial.Lancet Oncol.2017 May;18(5):663-671.

 

11.Turner NJ，et al.Do elderly people with lung cancer benefit from palliative radiotherapy?Lung Cancer.2005 Aug;49(2):193-202.

 

12.Mulvenna P，et al.Dexamethasone and supportive care with or without whole brain radiotherapy in treating patients with non-small cell lung cancer with brain metastases unsuitable for resection or stereotactic radiotherapy(QUARTZ):results from a phase 3，non-inferiority，randomised trial.Lancet.2016 Oct 22;388(10055):2004-2014.