编者按：既往研究表明，骨髓中的休眠肿瘤细胞（Disseminated tumor cell，DTC）与乳腺癌的复发密切相关，2023年ESMO大会上，CLEVER研究数据公布，该研究探讨了羟氯喹（Hydroxy-chloroquine，HCQ）和mTOR抑制剂依维莫司（Everolimus，EVE）在治疗DTC、预防乳腺癌复发的作用。肿瘤瞭望特邀中国医科大学附属第一医院金锋教授进行介绍和点评。

 

 

研究背景：肿瘤细胞休眠是乳腺癌复发的一个重要因素。其中，骨髓是休眠肿瘤细胞常见的定植部位。既往研究表明，骨髓中的休眠肿瘤细胞（Disseminated tumor cell，DTC）与乳腺癌的复发密切相关。本研究旨在探讨细胞自噬抑制剂羟氯喹（Hydroxy-chloroquine，HCQ）和mTOR抑制剂依维莫司（Everolimus，EVE）在治疗DTC、预防乳腺癌复发的作用。

 

研究方法：CLEVER研究（NCT03032406）是一项Ⅱ期随机临床试验，入组5年内乳腺癌首诊患者且完成所有治疗包括：1、三阴性乳腺癌（TNBC）；2、ER阳性伴有淋巴结转移且Oncotype或Mammaprint检测结果为高危或新辅助治疗后存在残余病灶；3、HER2阳性伴淋巴结转移或新辅助治疗后存在残留病灶。所有患者均接受骨髓穿刺，通过免疫组织化学的方法检测骨髓穿刺标本的DTC情况，并将DTC阳性（DTC+）的乳腺癌患者随机分为3组：1、HCQ组（600mg，每日二次）、2、EVE组（10mg，每日一次）、3、HCQ+EVE组（部分患者可有3个月观察期），均应用6个周期（28天/周期）。治疗后仍DTC+的患者继续接受6个周期的HCQ+EVE的联合治疗。另外，入组患者分别于第3、6、12周期后、及全部治疗结束后半年进行DTC检测。不良反应评价依据CTCAE 4.0版。主要研究终点为治疗方案的可行性，即患者完成6个周期治疗后，无3-4级不良事件比例达75%。次要研究终点包括安全性、DTC反应率、3年无复发生存（RFS）。本研究采用贝叶斯泊松回归模型分析DTC反应率。（图1）

 

图1.CLEVER研究设计

 

研究结果：本研究共入组197名乳腺癌患者，184名患者进行了初始骨髓穿刺，其中55名（30%）患者为DTC+。53名DTC+患者被随机分配到3组，分别接受HCQ（n=15）、EVE（n=15）、HCQ+EVE（n=23）治疗，其中13名患者在3个月观察期后接受HCQ+EVE治疗。在51名接受治疗的患者中，3种治疗方案均达到可行性的主要研究终点（HCQ组：100%；EVE组：87%；HCQ+EVE组：76%）。

 

安全性方面，入组患者在治疗期间均无4～5级药物治疗相关不良事件的发生，且没有发现新的安全问题。在HCQ组，最常见的是胃肠道不良反应，但大部分患者在第一个治疗周期后症状得到缓解；与此同时，在EVE组，2例患者发生中度肺炎（2级）。本研究中位随访时间为42个月（7～60个月）。治疗期间，1名患者出现肺转移（2个周期EVE治疗后），1例患者发生对侧乳腺癌。与观察组相比，3个周期的HCQ、EVE、HCQ+EVE可减少约80%的DTC（HCQ组：80%；EVE组：78%；HCQ+EVE组：87%），统计学分析显示，三组治疗的后验概率分别为99.5%、98.4%、99.9%（图2）。

 

图2.CLEVER研究结果

 

研究结论：CLEVER研究验证了以DTC作为靶点对患者进行治疗的可行性，针对DTC的分子机制开展治疗可有效减少DTC。入组患者的复发与生存情况也在进一步随访中。

 

 

CLEVER研究是迄今为止首次通过临床试验证明细胞自噬相关药物和mTOR抑制剂在针对DTC方面的治疗可行性，也是DTC预防肿瘤复发的一次重要突破。

 

众所周知，复发与转移是造成乳腺癌患者死亡的最主要原因。研究表明，近30%的乳腺癌患者在接受规范治疗后仍会出现疾病复发。近年来，大量研究证实DTC是导致肿瘤患者复发转移的最重要原因之一。由于目前临床上广泛应用的化疗、放疗、靶向治疗主要是针对具备增殖活性的肿瘤细胞，而DTC可以抵抗现有的治疗，并长期潜伏在患者体内。因此，针对DTC进行治疗是降低患者复发，改善患者生存的可行手段。

 

尽管DTC在患者复发转移方面的作用较为明确，但其在临床检测、药物干预、疗效评估等方面仍处于探索阶段，缺少纳入临床标准治疗的策略与药物。目前，针对DTC治疗主要有3种策略：1、维持DTC的休眠；2、唤醒休眠的DTC，提高放化疗疗效；3、清除或减少DTC。

 

CLEVER研究则是从清除或减少DTC的策略出发。该研究的主要治疗药物应用羟氯喹和依维莫司一定程度上均属于老药新用。羟氯喹自1955年被FDA批准上市以来，广泛用于治疗多种免疫性疾病，包括类风险性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。但近年来有研究发现羟氯喹能够抑制细胞自噬，并通过该机制增强放化疗的敏感性。在此基础上，本研究进一步通过临床试验证明羟氯喹在预防高危乳腺癌患者复发转移方面具有重要价值。依维莫司是一种mTOR抑制剂，目前主要用于激素受体阳性、HER2阴性晚期乳腺癌。本研究另辟蹊径，不再以增殖活跃的肿瘤细胞为目标，而是基于mTOR抑制剂在肿瘤自噬中的重要作用，以DTC作为靶点，由此发现依维莫司在高复发风险乳腺癌的治疗仍有探索价值。在试验设计方面，本研究是基于目前临床诊治中已有的风险评估体系及骨髓穿刺检测，筛选出DTC+的高复发转移风险的乳腺癌患者。

 

TNBC具早期复发风险较高和相对预后差的特点，目前早期TNBC治疗仍以化疗为主。回顾以往研究，在所有分子分型中，TNBC在10年内的复发率最高[1]，且平均复发时间仅为19～40个月[2]。本研究中位随访时间为42个月，期间仅有2例（3.8%）患者出现复发转移，尽管未设对照组，研究结果初步证实了针对DTC作为高危乳腺癌患者的强化治疗策略的疗效，以期进一步降低早期复发。

 

此外，CLEVER研究发现羟氯喹和依维莫司可以使已接受辅助治疗的高危乳腺癌患者骨髓中DTC减少80%，提示该治疗策略在高危乳腺癌辅助强化治疗中具有应用潜力，为强化治疗模式探索提供了新思路。在本研究中，单药羟氯喹在安全性与疗效方面均优于依维莫司，此外，与单药相比，两药联用在安全性可控的同时可进一步提高DTC清除率。基于目前的研究结果，我们期待CLEVER研究在未来不仅能够证明以DTC为靶点可以降低患者复发转移风险、改善患者生存，同时能够探索出更高效低毒的治疗方案。

 

随着DTC在肿瘤中的重要作用被揭示，除CLEVER研究之外，目前多项围绕DTC治疗乳腺癌的临床试验正在进行。其中包括利用ctDNA监测标准治疗及手术治疗后TNBC患者复发转移风险的c-TRAK研究（NCT03145961）；利用E-Sel与CXCR4为靶点动员骨髓中DTC的GMI1359研究（NCT04197999）；以及筛选DTC+乳腺癌患者探索有效治疗方案的其他临床研究（NCT02732171）等。CLEVER研究结果令人鼓舞，相信在未来，随着肿瘤细胞休眠机制研究的不断深入，DTC检测技术的不断发展，会有更多创新性研究出现。

 

综上所述，CLEVER研究成功实现了老药新用的探索，发掘出羟氯喹和依维莫司在高危乳腺癌患者中的治疗潜力。我们将持续关注包括CLEVER在内的以DTC为靶点的临床研究，以期进一步优化高危乳腺癌强化治疗模式，使更多患者获益。

 

参考文献：

 

1.Cheun，J.H.，et al.，Locoregional Recurrence Patterns in Patients With Different Molecular Subtypes of Breast Cancer.JAMA Surg，2023.158(8):p.841-852.

 

2.Yin，L.，et al.，Triple-negative breast cancer molecular subtyping and treatment progress.Breast Cancer Res，2020.22(1):p.61.