“2024全国乳腺癌大会”于2024年4月12日至13日在北京召开，此次大会上，2024 CSCO BC指南发布。“2024 CSCO BC指南更新和解读环节”，江苏省人民医院殷咏梅教授就HER2阳性晚期乳腺癌患者诊疗的更新内容进行了介绍。会后，肿瘤瞭望就指南更新相关内容采访了殷咏梅教授。
编者按：“2024全国乳腺癌大会”于2024年4月12日至13日在北京召开，此次大会上，2024 CSCO BC指南发布。“2024 CSCO BC指南更新和解读环节”，江苏省人民医院殷咏梅教授就HER2阳性晚期乳腺癌患者诊疗的更新内容进行了介绍。会后，肿瘤瞭望就指南更新相关内容采访了殷咏梅教授。
01
肿瘤瞭望：2024版CSCO BC指南已经公布，能否为我们介绍一下，总体上新版指南有哪些更新亮点？
殷咏梅教授：在2024全国乳腺癌大会的“2024 CSCO BC指南更新和解读环节”，我分享的是HER2阳性晚期乳腺癌患者治疗的内容更新。总体而言，HER2阳性晚期乳腺癌患者的治疗还是基于既往治疗精准进行分层，合理进行布局。基于曲妥珠单抗和TKI药物在HER2阳性乳腺癌中的应用，指南根据“H治疗敏感”、“H治疗失败”、“TKI治疗失败”进行了分层。
对于曲妥珠单抗治疗敏感的患者，2024 CSCO BC指南的更新包括两部分：1、THP方案[1]证据级别由1B调整为1A；基于PHILA研究[2]结果，TH+吡咯替尼证据级别由2A调整为1A。2、基于临床需求和产品可及性，在新版指南中曲帕双靶推荐新增皮下制剂。早期治疗模式中验证了皮下制剂在药代动力学、疗效和安全性上与静脉制剂相当，其结论适用于晚期患者[3]。此外，对比静脉注射制剂，皮下制剂具有节省治疗时间、方便用药管理等优势。因此，曲帕双靶皮下制剂在2024 CSCO BC指南中得到了新的推荐。
对于曲妥珠单抗治疗耐药的患者，2024 CSCO BC指南也进行了如下调整：基于DB系列的研究数据[4]、产品可及性[5]，T-DM1方案由I级调整为II级推荐，T-DXd（德曲妥珠单抗）由II级推荐调整为I级推荐。基于DB系列研究的数据，前两年就有很多的专家和学者强烈推荐T-DXd作为曲妥珠单抗失败后的治疗选择，但当时该药物在国内不可及。如今，随着DB系列研究惊人的数据[4]出现，以及T-DXd在国内上市[5]，因此，在2024 CSCO BC指南中将T-DXd由II级推荐调整为I级。
对于接受TKI治疗失败后的人群，目前暂无专门针对这部分人群的大型临床研究；但是我们也可以看到，DB-03研究[4]、DB-01研究[6]都纳入了一部分TKI治疗失败后的患者，这部分患者选择T-DXd（德曲妥珠单抗）进行治疗有较好的治疗效果。因此，2024 CSCO BC指南II级推荐中将T-DXd的证据级别由2A调整为1A。此外，该推荐中还保留了其他治疗选择，包括曲妥珠单抗、T-DM1等。
HER2阳性乳腺癌发生脑转移的风险相对较高，接近50%的晚期乳腺癌患者会发生脑转移[7]。DB系列研究当中纳入了一部分脑转移的患者，DB-01、02和03研究中伴脑转移患者探索性汇总分析显示，T-DXd在稳定性和活动性脑转移患者的ORR可达45%[8]，对颅内病灶有着非常好的控制效果，所以我们也把T-DXd作为后续全身治疗的选择。
在HER2阳性晚期乳腺癌患者的治疗中，我认为2024 CSCO BC指南最大的亮点应该是T-DXd，T-DXd给这部分人群带来了极大的生存获益[4]，因此，在曲妥珠单抗治疗失败的患者中，指南将其由II级推荐升为I级推荐，这也显示了CSCO BC指南的与时俱进。期待未来T-DXd能够纳入医保，惠及更多乳腺癌患者。
02
肿瘤瞭望：能否结合新版CSCO BC指南的更新，解读一下我国在HER2阳性晚期乳腺癌的治疗策略？
殷咏梅教授：CSCO BC指南针对HER2阳性晚期乳腺癌的治疗路径图，可以帮助我们的临床医生进行治疗选择。无论是大医院的专家，还是基层医院的专家，都可以根据路径图更好的去选择临床治疗路径。
对于曲妥珠单抗治疗敏感的患者，在一线治疗中我们可以选择曲帕双靶联合的方案[1]，也可以选择曲妥珠单抗联合吡咯替尼（大小分子联合）的治疗方案[2]。而对于曲妥珠单抗耐药的患者，目前T-DXd（德曲妥珠单抗）由II级推荐调整为I级推荐[4]。此外，我们也可以根据指南推荐选择其他治疗方案[9]。对于TKI治疗进展后的人群，我们可以选择T-DXd作为后续的治疗选择[4]。而T-DXd治疗进展的这部分人群，后续是否可以选择其他ADC药物，也期待更很多临床研究给到我们答案。
对于脑转移的患者，如果其为稳定性脑转移，我们更推荐适当考虑先给予系统治疗，后续选择局部放疗。如果患者为活动性脑转移，我们还是建议采用多学科诊疗的模式，来制定后续的治疗方案，如系统治疗±局部治疗。
03
肿瘤瞭望：在二线及后线治疗，国内有各类ADC和TKI的选择。您认为应该如何进行排兵布阵？
殷咏梅教授：目前2024 CSCO BC指南二线患者的治疗推荐中，在ADC药物的治疗选择上，已经明确的把T-DXd作为曲妥珠单抗治疗失败后的IA级推荐。对于曲妥珠单抗治疗后二线TKI类药物的选择，无疑是吡咯替尼。
04
肿瘤瞭望：展望未来，您认为新型ADC在HER2阳性乳腺癌将有怎样的应用前景？
殷咏梅教授：未来，在一线治疗中，我们正在探索新型ADC药物是否可以和帕妥珠单抗进行联合，期待相关数据公布。此外，对于HER2阳性脑转移的乳腺癌患者，我们也期待更多的临床研究数据公布，为T-DXd在HER2阳性脑转移患者中应用带来更多循证医学证据。
参考文献
1、Baselga，Joséet al.“Pertuzumab plus trastuzumab plus docetaxel for metastatic breast cancer.”The New England journal of medicine vol.366，2(2012):109-19.doi:10.1056/NEJMoa1113216
2、Ma，Fei et al.“Pyrotinib versus placebo in combination with trastuzumab and docetaxel as first line treatment in patients with HER2 positive metastatic breast cancer(PHILA):randomised，double blind，multicentre，phase 3 trial.”BMJ(Clinical research ed.)vol.383 e076065.31 Oct.2023，doi:10.1136/bmj-2023-076065
3、Jackisch，Christian et al.“HannaH phase III randomised study:Association of total pathological complete response with event-free survival in HER2-positive early breast cancer treated with neoadjuvant-adjuvant trastuzumab after 2 years of treatment-free follow-up.”European journal of cancer(Oxford，England:1990)vol.62(2016):62-75.doi:10.1016/j.ejca.2016.03.087
4、Hurvitz SA，Hegg R，Chung WP，et al.Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer:updated results from DESTINY-Breast03，a randomised，open-label，phase 3 trial[published correction appears in Lancet.2023 Feb 18;401(10376):556].Lancet.2023;401(10371):105-117.doi:10.1016/S0140-6736(22)02420-5
5、https://www.nmpa.gov.cn/
6、Modi，Shanu et al.“Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Positive Breast Cancer.”The New England journal of medicine vol.382，7(2020):610-621.doi:10.1056/NEJMoa1914510
7、Leyland-Jones，Brian.“Human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer and central nervous system metastases.”Journal of clinical oncology:official journal of the American Society of Clinical Oncology vol.27，31(2009):5278-86.doi:10.1200/JCO.2008.19.8481
8、Sara A.Hurvitz，et al.A Pooled Analysis of Trastuzumab Deruxtecan in Patients With HER2-Positive Metastatic Breast Cancer With Brain Metastases(BMs)from DESTINY-Breast01，-02，and-03.2023 ESMO abs 377O
9、Xu B，Yan M，Ma F，et al.Pyrotinib plus capecitabine versus lapa-tinib plus capecitabine for the treatment of HER2-positive metastatic breast cancer(PHOEBE):a multicentre，operrlabel，randomised，controlled，phase 3 trial[J].Lancet Oncol，2021，22(3):351-360.
殷咏梅教授
教授主任医师博导
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）副院长
中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长
北京市希思科临床肿瘤学研究基金会副理事长
CSCO患者教育专家委员会主任委员
CSCO乳腺癌专家委员会秘书长
中国医师协会精准医疗乳腺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
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