2024年全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）年会于4月12日至13日在北京隆重举行。会议期间，《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》正式发布。《肿瘤瞭望》特邀云南省肿瘤医院聂建云教授对新版指南中HER2阳性乳腺癌的更新要点进行解读，以飨读者。
编者按：2024年全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）年会于4月12日至13日在北京隆重举行。会议期间，《CSCO乳腺癌诊疗指南2024》正式发布。《肿瘤瞭望》特邀云南省肿瘤医院聂建云教授对新版指南中HER2阳性乳腺癌的更新要点进行解读，以飨读者。
01
肿瘤瞭望：自2017年起，《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》（以下简称：CSCO BC指南）每年更新，请您谈谈刚刚发布的2024版CSCO BC指南中，关于HER2阳性乳腺癌诊疗方面有哪些值得关注的更新要点？
聂建云教授：在2024版CSCO BC指南中，关于HER2阳性乳腺癌的诊疗部分，有若干值得关注的更新要点。这些更新主要基于近年来国内外的研究成果、药物可及性、临床实践反馈以及医保政策变动，旨在进一步优化HER2阳性乳腺癌患者的治疗方案，提高治疗效果和患者生存质量。
首先，在新辅助治疗Ⅰ级推荐方面，相较于2023版指南，THP×4周期的新辅助治疗由Ⅰ级推荐变为Ⅱ级推荐。Neosphere和PEONY研究证实了THP可以提高HER2阳性乳腺癌患者的病理学完全缓解率（PCR），但近年来，新发布的一些临床研究成果显示，6周期的THP方案更能保证患者的足疗程治疗，获得更高的PCR率，也更符合临床新辅助治疗周期数的诉求。因此，本次指南更新对于THP方案仅保留6周期的方案作为Ⅰ级推荐，以确保患者获得更好的治疗效果。此外，随着生物类制药和皮下注射剂型可及性的提高，双靶药物的剂型选择也变得更加丰富，在新版指南中双靶推荐新增皮下制剂。对比静脉注射制剂，皮下制剂具有节省治疗时间、方便用药管理、提升就医体验和便利性等优势，为患者提供了更多的治疗选择。
（THP方案：帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉醇）
其次，在辅助治疗方面，针对HER2阳性乳腺癌的调整相对较少。然而，在HER2阳性复发转移即晚期乳腺癌患者的治疗中，调整幅度相对较大。其中，在H治疗敏感分层，Ⅰ级推荐TH+吡咯替尼证据级别由2A调整为1A。这一更新主要基于PHILA临床研究的成果。该研究显示，吡咯替尼联合方案可显著改善患者的无进展生存期（PFS），研究者评估的中位PFS可达24.3个月，这一结果首次使HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗的mPFS突破了2年。此外，该方案在临床试验中还展现出了高疗效和快速缩瘤的效果，2周期的总缓解率达到了80%以上。PHILA研究成果又在国际顶级医学期刊《英国医学杂志》（BMJ，IF：105.7）上发表，成为首个发表于BMJ的中国乳腺癌药物研究，实属不易，难能可贵！
另外，针对曲妥珠治疗失败的患者，本次指南推荐新增德曲妥珠单抗（T-DXd，DS-8201）为Ⅰ级推荐（1A），而T-DM1从Ⅰ级推荐调整为Ⅱ级推荐。此前T-DXd药物由于综合因素（包括疗效、可及性及费用等）的考量，被放在Ⅱ级推荐。这一调整反映了指南制定者对于药物选择的谨慎和全面考虑。此外，对于酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗失败的患者，德曲妥珠单抗（T-DXd，DS-8201）仍作为Ⅱ级推荐，但证据类别提升至1A。这一更新基于真实世界研究结果和NCCN指南认可提高，体现了指南对于新型药物在特定治疗失败情境下的认可，为患者提供了更多的治疗选择。
最后，当ADC治疗失败时，指南也提供了一些选择依据。这些依据包括二线治疗后的研究成果和国际指南的推荐、ADC药物的可及性等因素。对于ADC治疗失败后的患者，可以考虑使用其他ADC药物。注释3：新增（7）“T-DXd治疗失败后，可考虑应用既往获益的抗HER2靶向治疗或未使用过的同类药物，也需考虑局部治疗的可行性以兼顾生活质量”，这对于提高晚期乳腺癌患者的生活质量具有重要意义。
综上所述，2024版CSCO乳腺癌诊疗指南在HER2阳性乳腺癌的诊疗方面进行了全面而细致的更新。这些更新不仅考虑到了治疗疗效，还充分考虑到了患者的生存质量和生活需求。无论是早期还是晚期患者，都能从中获益，得到更加科学、合理的治疗方案。这也体现了我们对患者利益和医疗质量的持续关注和追求。
02
肿瘤瞭望：当前吡咯替尼已上市所有的适应症全部纳入医保，从临床的角度，您对次有何感触？医保这一政策更新，会给患者和我们疾病诊疗带来哪些积极的影响？
聂建云教授：一个药物的适应症在早、中、晚不同病情阶段的患者中都得到广泛接受，这体现了大家对该药物疗效和安全性的高度认可。我认为一个药物能够被医患充分认可并纳入医保，主要基于以下两方面：
一方面是药物的疗效得到肯定。吡咯替尼一线治疗适应症获批后，其在临床实践中的应用越来越广泛，为更多患者带来了生存希望。PHILA研究的PyHT方案（TH+吡咯替尼）通过抗HER2大小分子药物的协同组合，使HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗的mPFS首次突破了2年，让无论是曲妥珠单抗经治患者还是未经治患者，均从该方案中获益，使得不同治疗背景的患者群体，得到了有效和个性化的治疗选择。
另外一个方面是药物不良反应可控。除了疗效以外，患者的治疗安全性同样重要。吡咯替尼最常见的不良反应是腹泻。PANDORA研究为我们提供了预防腹泻的有效措施。该研究发现，使用洛哌丁胺进行一级预防可以显著降低≥3级腹泻的发生率。这意味着，在治疗开始前或腹泻症状尚未出现时，我们可以提前使用洛哌丁胺进行预防，从而有效减少腹泻的发生及其对患者生活质量的影响。至于有研究发现腹泻症状甚至跟疗效正相关，有待更深入探索验证。
总之，吡咯替尼纳入医保后，其可及性得到了显著提高，同时也促进了其在临床实践中的广泛应用，为患者带来更多生存机会。我们期待在未来，随着国家新质生产力的提升，有更多优质药物问世，为患者带来生存福音。
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