卢慕峻  上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科

　　本次欧洲泌尿外科年会涵盖诸多膀胱肿瘤研究热点，现简要予以回顾。

　　会议第一天，Bernd教授在EAU和泛非洲泌尿外科医师协会（PAUSA）联席会议上，做了《膀胱癌的个性化治疗》的报告。内容包括诊断性尿液标记物和基因分子分型对膀胱癌临床治疗决策的影响；提出二线化疗药物长春氟宁（Vinflunine）获得临床研究认可；以PD1/PDL-1通路为靶向的免疫治疗具有良好的应用前景。一项Ia期临床研究对85例曾经接受至少一次化疗患者（93%是以顺铂为基础）进行静脉注射三周MPDL3280A（PDL-1抗体）的免疫治疗。根据其PDL-1免疫组化结果进行分组，发现PDL-1强阳性患者（++/+++）ORR为46% PFS 24周；而阴性或弱阳性患者（+/-）ORR为16%和PFS 8周，两组存在显著差异。该治疗总体副反应小，G3和G4的副作用仅8%。PDL-1抗体通过阻断肿瘤细胞PDL-1配体与T细胞PD-1受体的结合，重新激活T细胞抗肿瘤的活性。提示在PDL-1配体表达水平高的转移性膀胱癌患者当中，MPDL3280A是一种非常有前景的免疫治疗药物。

　　来自荷兰的Rhijn教授介绍了2016年EAU指南对非肌层浸润性和肌层浸润性膀胱肿瘤的修订。其中非肌层浸润性膀胱肿瘤主要修订了经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）术后单次膀胱灌注化疗的适应症，认为单次灌注化疗更适合于体积较小、单发、初发的膀胱肿瘤，不适合复发、多发的膀胱肿瘤。有文献报道，如果原来频繁复发（复发程度超过每年一次）和EORTC复发评分≥5分，单次膀胱灌注化疗不能延长疾病进展的时间和由于膀胱肿瘤死亡的时间。而肌层浸润性膀胱肿瘤主要修订了保留性功能的膀胱肿瘤根治术。该项技术在2015年指南上未得到推荐，也不作为男性和女性膀胱肿瘤的可选择治疗方案。而2016年指南指出，对于希望保留性功能的男性患者，该类技术在大多数情况下是有益的，但对于具体术式（保留前列腺、保留包膜、保留精囊、保留性神经）没有哪种明确优于其他术式。选择的指征包括器官局限性膀胱肿瘤，同时在前列腺、前列腺部尿道或膀胱颈部没有肿瘤侵犯。但女性保留盆腔器官的根治性膀胱切除术尚不成熟，不作为ＭＩＢＣ的标准治疗方法推荐。

　　膀胱癌的寡转移（Oligometastastatic）目前鲜有文献报告，来自意大利都灵的Gontero教授将其定义为任何临床证据发现尿路上皮肿瘤有膀胱外局限侵犯，包括淋巴结转移和（或）有限的内脏转移，但有治愈的可能；与寡转移相对的是晚期或者多发（超过5处）的转移。寡转移都建议做以顺铂为主的新辅助化疗（包括M-VAC和GC方案），但单纯淋巴结转移的预后明显优于有限的内脏转移，后者是预后不良的独立预测指标。单纯化疗和手术都不是治疗膀胱癌寡转移的有效方法。联合化疗和膀胱癌根治手术对一小部分膀胱癌寡转移的患者能够达到根治效果。下一步研究方向是希望通过大样本回顾性研究，找出能够预测该类患者治疗效果的因素，包括目前较有希望的免疫治疗。

　　在最后一天上午的大会报告中，来自明尼苏达大学的Konety教授作了SIU特邀报告，总结非尿路上皮膀胱肿瘤（鳞癌、腺癌、小细胞癌、肉瘤等）的特点。认为该类患者不常见，且预后较差，因此目前主要的治疗手段仍是根治性膀胱切除术；但小细胞癌应该首选化疗；各种类型的非肌层浸润性的非尿路上皮膀胱肿瘤对BCG灌注化疗有效，同时根治手术前的新辅助治疗同样有效。

　　来自法国巴黎的病理学教授Comperat介绍了2016年新的WHO《尿路系统和男性生殖器官肿瘤》分型和基因分型对膀胱肿瘤治疗的指导意义。新的分型将膀胱肿瘤分为非浸润性（non-invasive）和浸润性（infiltrating）膀胱肿瘤两大类。在肿瘤恶性程度方面，低级别和高级别继续沿用，但G1-G3不再使用。对T1期膀胱肿瘤的亚型进行细分，有利于指导临床治疗，但细分方法尚未统一。国际肿瘤报告联盟（ICCR）建议应用膀胱肿瘤浸润深度（毫米数量）或最大肿瘤侵犯直径（毫米数量）或pT1a/b（黏膜肌层上/超过黏膜肌层）。类似的报道也来自日本的Nishikimi教授，他认为单纯肿瘤最大浸润深度和患者的PFS、CSS和OS显著相关；相比AJCC/UICC膀胱癌分期，肿瘤最大浸润深度（大于10 mm）更适合作为预测膀胱肿瘤预后不良的指标。此外Comperat教授还介绍了通过对肌层浸润性膀胱肿瘤进行分子分型来预测化疗药物的效果。常见分子分型包括基底型（Basal MIBC）、管腔型（luminal MIBC）和P53-like型。其中P53-like型对新辅助和辅助化疗效果最差，基底型和管腔型各有50%左右患者对新辅助化疗有效果，基底型在三者之中肿瘤特异性生存率最低。

　　卢慕峻  教授

　　上海交通大学医学院教授，博士生导师；上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科主任医师。欧洲泌尿外科学会国际会员，性医学会全国委员，修复重建外科全国青年委员，上海泌尿外科学会青年委员，上海市泌尿外科临床质控中心黄浦区组长，国家自然科学基金评审专家。从事泌尿外科和男科临床工作二十余年，擅长泌尿、男生殖系统整形修复手术、泌尿系统肿瘤的腹腔镜微创手术等。