编者按：靶向治疗是目前晚期肾癌患者的主要治疗手段。随着可获得靶向药物的增多，如何选择最适合患者的药物并制定治疗策略成为临床实践中备受关注的问题。第七届国际肾癌高峰论坛（CORE2016）上，国际知名专家、美国纪念斯隆·凯特琳癌症中心的Robert Motzer教授给出来了解答。

　　Motzer教授在题为“VEGFR-TKI Therapy in aRCC:Selections and Considerations”的主题演讲中，通过回顾其主导的多项大型全球临床研究，对晚期肾癌的一线及二线用药的选择进行了深入浅出的评述。中国学者、浙江省人民医院副院长、泌尿外科主任张大宏教授出席并参与了相关议题讨论，且看张教授会后接受《肿瘤瞭望》专访时的精彩阐述。

　　肾癌减瘤手术与靶向治疗？

　　“先手术后靶向治疗，还是先靶向治疗后手术尚存争议”

　　先手术后靶向治疗，还是先靶向治疗后手术？关于这个问题，实际上2016年欧洲泌尿协会（EAU）年会上已有相关报道。美国布莱根妇女医院等单位的研究团队报道了“转移灶切除术对转移性肾细胞癌患者总生存率的影响”的相关研究：尽管靶向治疗后患者很少行转移灶切除术，但转移灶切除术能明显提高靶向治疗患者的生存获益。

　　近几年，张教授在临床中也有一些体会，对于靶向治疗，减瘤手术还是可以带来一些好处的。对于一些晚期的患者，还是在强调能够切除肿瘤的情况下，尽量切除肿瘤以后，再来做靶向治疗。

　　在选择VEGFR-TKI时，需要综合考虑哪些因素？

　　“除了要关注疗效外，还需要关注患者的生活质量、依从性等”

　　晚期肾癌患者的一线治疗，目前可以获得的靶向药物很多，如培唑帕尼、舒尼替尼等。这些药物在临床实践中，也实实在在给患者带来了很多获益。从现可获得的信息看，培唑帕尼和舒尼替尼是一线治疗中最多选择的，在安全性方面，培唑帕尼好像要更好一些。

　　张教授指出，在选择治疗的靶向药物过程中，考虑的因素确实很多。一方面，我们要考虑药物对肿瘤的方向性、患者的治疗效果；另一方面，安全性、患者的依从性和药物选择倾向性也是需要考虑的重要因素，而不单纯是依据医生的习惯。

　　关于患者选择药物的倾向性，已有学者完成了相关临床研究，如PISCES研究。该研究的主要终点为患者对治疗药物的倾向性选择（培唑帕尼还是舒尼替尼），次要终点为倾向性选择原因、医生偏爱性选择、安全性和健康相关生活质量。结果表明，使用培唑帕尼一线治疗患者的生活质量和耐受性更好，研究中大部分患者和医生倾向于选择培唑帕尼。

　　另外，COMPARZ研究从有效性、安全性和生活质量方面确立了培唑帕尼作为一线治疗的优势和地位。该研究为培唑帕尼III期非劣效性随机试验，结果显示培唑帕尼与舒尼替尼的治疗效果并无显著差异，但安全性和生活质量方面更优。

　　肾癌二线靶向药物选择与治疗策略

　　“提倡全程管理，延长靶向药物治疗暴露时间”

　　一线欠理想以后，必须要选择二线的靶向药物或其他治疗方法。目前可获得的二线靶向药物众多，如依维莫司、阿昔替尼、培唑帕尼、索拉非尼等。依维莫司和阿昔替尼应该说是二线治疗的标准治疗，且二线使用mTOR抑制剂（如依维莫司）与更长的总生存相关性更好。

　　关于治疗策略，张教授指出，目前提倡晚期肾癌患者的全程管理，延长药物暴露时间。一线靶向治疗失败以后，都会采用序贯模式，即目前的主流模式，进行二线的靶向治疗。那么这个靶向治疗当中，同样需要考虑疗效和安全性的问题。很多研究发现，二线治疗的药物的累加会使患者的副作用增加，导致毒性的累积，进而影响患者的生活质量。

　　目前已有研究（如全球RECORD-1研究、中国L2101研究）证实，TKI后使用mTOR抑制剂（如依维莫司）可以减少毒性的增加，获得高安全性，生活质量更好。另外，mTOR抑制剂可以通过微环境的改变使TKI复敏。

　　肾癌靶向治疗研究方向？

　　“VEGF、mTOR通路，及c-MET新靶点，值得关注”

　　近年来，在分子信号通路中的关键蛋白酶/蛋白的研究，应该说更为深入一些，特别是在VEGF和mTOR通路方面，应该说是未来晚期肾癌治疗的一个方向。至于新的靶点，张教授认为，从最新的临床研究看，c-MET应该是我们关注的一个新的靶点。

　　c-MET是一种酪氨酸激酶受体（RTK），结合它的配体肝细胞生长因子（HGF）后，通过激活信号通路，涉及细胞增殖、转移和侵袭。将c-Met抑制以后，肿瘤的缺血性改变就比较明显，最后发挥很好的抗肿瘤作用。新药cabozantinib可抑制MET和VEGFr-2，其疗效如果可以得到进一步证实，将成为二线治疗的另一个选择。