正常成人中CMV以潜伏感染的形式存在于非分裂细胞中，一般不整合进入被感染的细胞。在异基因造血干细胞移植（HSCT）后患者，能够激活DNA修复的预处理对诱导CMV激活起重要作用，血细胞增殖重建也带动了DNA病毒的复制，此时患者处于严重的免疫抑制状态，导致潜伏的CMV再激活，甚至增殖失控引起CMV疾病。异基因HSCT后CMV再激活发生率高达10%-60%，对其危险因素的研究也较多，与患者年龄、供受者的CMV抗体状态、急性移植物抗宿主病、无关供者或HLA不匹配的亲缘供者、移植后免疫重建延迟以及ATG或糖皮质激素的使用等有关。不同的实验室方法可以检测到CMV再激活，如血液CMV培养检测病毒血症（viremia），白细胞CMVp65检测抗原血症（antigenemia），DNA-PCR检测DNA血症（DNAemia）等。

CMV可以引起一些非特异性临床症状，如发热、倦怠、骨髓抑制等，可能累及肺、胃肠道、视网膜以及中枢神经系统等器官。CMV的诊断主要是结合临床症状和体征，寻找受累组织中CMV的存在，包括组织病理学、免疫组织化学以及DNA杂交。纤支镜肺泡灌洗液（BALF）中检测到高水平CMV-DNA与CMV肺炎有相关性，如果阴性几乎可以排除CMV肺炎。脑脊液PCR阳性支持CMV脑炎诊断。对于其他受累器官CMV病，qPCR的诊断价值有待于进一步研究。目前已经在临床开展的病原体宏基因组学检测技术，又称二代测序技术（NGS），为CMV病病原学诊断提供了依据，然而，其结果的解释和诊断价值的评估仍需结合临床谨慎进行。

CMV病的预防一般采用两个策略，一是抢先治疗策略：一旦在血液中检测到CMV立即开始抗病毒治疗，即发病前干预，多在低危病人中应用，可以减少抗病毒药物的毒性反应；二是总体预防策略，对于所有高危病人在CMV发病的危险期内，使用抗病毒药物。

更昔洛韦或膦钾酸钠是治疗CMV病治疗的最常用药物。在治疗CMV肺炎时，经常加用高剂量丙种球蛋白（Ig），但支持这种联合的证据很有限。目前也没有证据支持在治疗其他器官CMV病时加用Ig能够使患者获益。西多夫韦仅用于二线或三线治疗。

巨细胞病毒肺炎的发病率在4%左右，死亡率高达30-50%。CMV肺炎与其他移植后肺部并发症在临床表现和影像学上存在一定的相似性，会给临床医生的判断带来困扰。肺泡灌洗液检测为寻找病原体提供了比较可靠的依据。本中心对BALF的分析包括脱落细胞学、病原学涂片、抗酸染色涂片、细菌和真菌培养、CMV-DNA 、EBV-DNA和TB-DNA的PCR检测，部分标本采用NGS技术进行病原体学检测。

本研究纳入34例经支气管镜检查诊断的异基因外周血造血干细胞移植后CMV肺炎，均达到CMV临床诊断标准，①临床症状：胸闷、气短，②放射学表现：新近出现多发浸润病灶，③实验室检查：病毒分离、BALF快速培养或BLAF中CMV-DNA阳性。

结果显示，CMV肺炎中位发病时间距移植日为53（36-506）天，单倍体供者比例占76.5%，接受清髓性预处理方案的比例在91.2%，接受含ATG预防GVHD方案占94.1%。CMV肺炎患者的影像学表现为间质性肺炎改变，部分患者（17.6%）表现为斑片、结节以及实变样影像学改变。

34例CMV肺炎患者BALF中CMV-DNA中位拷贝数1.45χ105 cp/ml，其中26例（76.5%）患者外周血同时检出CMV-DNA，中位拷贝数1.7χ104cp/ml（p=0.004），另外8例外周血没有检出CMV，但之前均出现一过性CMV血症，CMV肺炎发生与一过性CMV血症的中位时间为120（19～190）天。13例（38.24％）伴有其他下呼吸道病原体混合感染，共检出病原体17株（霉菌7株，耶氏肺孢子菌3株，肺炎克雷伯菌2株，凝固酶阴性球菌3株，其他革兰阴性杆菌1株，腺病毒1株）。

总之，在单倍体移植日益成为主流的今天，CMV肺炎由于其高死亡率而需要引起高度重视。以BALF-PCR检测为核心的分子生物学检测手段结合影像学和临床表现有助于早期临床诊断CMV肺炎，并指导临床尽早开展病因学精准治疗。

专家简介

王椿教授

高博医疗集团上海闸新医院 医疗院长（CMO)

原上海市第一人民医院血液科主任

主任医师、博士生导师

上海医学会第九届血液学分会主任委员

上海医学会感染与化疗专业委员会副主任委员

上海医师协会第一届血液专科分会副会长

中华医学会细菌与耐药防治分会委员

中华医学会第八届血液学分会委员兼秘书长， 感染学组副组长

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会常务委员

中国医师协会血液学专科分会委员

主攻方向是造血干细胞移植和血液科感染的防治