10月9日下午，中华医学会杂志社肺癌指南巡讲专场成功举办，中华医学会杂志社吕相征主任和上海交通大学附属胸科医院韩宝惠教授主持开幕式。《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南》由韩宝惠教授牵头，凝聚胸外科、肿瘤科、放疗科、病理科、放射科等专家团队智慧，并联合国内数十家单位共同修订完成。本专场对2021版的指南更新进行了详细解读。

 

 

首先，上海交通大学附属胸科医院钟润波教授介绍了2021版《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南》更新的主要框架。报告指出该指南以实用为原则，具有以下特点。

 

更重视中国肺癌患者的特点：筛查高危人群与国际指南有区别，根据中国肺癌流行病学特征，筛查最低年龄为45岁，区别于国际标准；指南聚焦本土临床研究最新成果，关注中国专家取得的最新进展。

 

多学科团队共同合作制定：中华医学会组织全国呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家共同制定。

 

更注重药物可及性：以国家批准的应用指征为准，以国内可实际应用的药品为基础。

 

更重视筛查、诊断：考虑到早期肺癌诊断率低，指南设立专门的“肺癌的筛查”章节，对高危人群筛查和肺结节管理等给予具体推荐，以提高早期肺癌诊断率。

 

指南更新要点

 

四川大学华西医院刘丹教授的报告内容为“支气管肺癌的诊断”，具体分析了肺癌危险因素、临床表现、影像学检查、病理标本的获取手段和血清学检查。肺癌影像学检查工具包括胸部X线、胸部CT、MRI、超声检查、全身骨扫描和PET-CT，胸片不常规推荐用于肺癌的筛查和检查。肺癌诊断的临床表现包括高钙血症、抗利尿激素分泌异常综合征、异位库欣综合征、副肿瘤性神经综合征、血液系统异常、皮肤表现和肺源性骨关节增生症。报告指出，对于LDCT肺癌筛查发现的结节，结节直径及性质是影响进一步诊断决策的重要参数；密切观察及抗感染治疗是鉴别结节性质的重要手段；多学科会诊是做出最终诊疗决策的重要依据。

 

空军军医大学西京医院张艰教授的报告题目为《肺癌胸膜病变诊断价值及应用》。恶性胸膜疾病的发病率高、预后差。恶性胸前积液（MPE）是常见的临床问题，90%的MPE是继发性的。MPE的常用诊断方法包括有创（诊断学胸腔穿刺和病理活检）和无创（影像技术）两类。有创病理检查的胸水细胞病理敏感度低；胸腔镜的敏感度高、有创、要求高。无创影像学评估阴性CT报告不能排除恶性胸膜疾病；PET/CT在胸膜疾病诊断价值有限；DW-MRI诊断效能高、无放射、价格低；PET/MR尚需进一步探索。

 

上海交通大学附属胸科医院韩昱晨教授的报告内容为《肺癌的病理及分子分型》，详细介绍了基于2021 WHO胸部肿瘤分类更新的《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南》的病理部分。2021 WHO胸部肿瘤分类新增了胸部SMARCA4缺失未分化肿瘤和玻璃样变透明细胞癌，浸润性非黏液腺癌分级和肺神经内分泌肿瘤也有一些更新。对于上皮性肿瘤，过去未分类癌中的“淋巴上皮瘤样癌”被归为鳞状细胞癌；胸部SMARCA4缺失未分化肿瘤是一种分化很差的上皮肿瘤；在涎腺型肿瘤中，新增玻璃样变透明细胞癌。

 

2021 WHO胸部肿瘤分类更新

 

四川大学华西医院梅建东教授的报告聚焦“非小细胞肺癌（NSCLC）的规范手术”，分析了早期NSCLC的肺叶切除和亚肺叶切除的多项研究数据，例如JCOG0802的重磅发布推动了意向性肺段切除的适应证的变革，侵袭性肺段切除至少在生存上达到非劣，呼吸功能更优。报告介绍了国际指南和中华医学会发布的肺癌临床诊疗指南对于早期NSCLC手术治疗的相关推荐。

 

意向性亚肺叶切除的相关指南推荐

 

四川大学华西医院邹炳文教授作题为《非小细胞肺癌的放疗规范》的报告，报告具体分析了非小细胞肺癌的治疗原则。

 

II期患者首选手术治疗，拒绝手术或因内科疾病、年龄等原因不能手术者行根治性放疗。SBRT可作为不能手术的I期、N0的II期患者的标准治疗策略；SBRT联合免疫治疗可能带来更好的主要病理缓解（MPR）及病理完全缓解率（PCR）。

 

IIIA期（N2）-IIIB期NSCLC：不能手术治疗，给予放化疗综合治疗。同步放化疗后度伐利尤单抗免疫维持治疗是目前的优选标准方案；CCRT是可选标准治疗方案。

 

IIIA期（N1，N2）：可行手术治疗、放化疗综合治疗。N2期NSCLC术后放疗存在争议，序贯放化疗仍为指南推荐方案；肺上沟瘤术前同步放化疗是标准治疗方案推荐。

 

IIIB-IV期患者的治疗原则是内科治疗加姑息放疗。TKI+寡转移灶SBRT是目前可选推荐方案，ICI+SBRT及ICI+LDRT探索取得初步结果；全身维持治疗有效联合寡转移灶SBRT为推荐治疗方案。

 

山东省肿瘤医院郭其森教授的报告题目为《非小细胞肺癌术后的辅助治疗进展》。约20%~25%的非小细胞肺癌患者适合接受以治愈为目的的手术治疗，铂类为基础的辅助化疗是完全切除II-IIIA期NSCLC患者的标准术后治疗方案，术后辅助化疗有助于提高5年生存率，ADJUVANT和ADAURA等研究证实术后靶向治疗是锦上添花，可使无病生存（DFS）显著延长。随着IMpower010研究结果的发布，术后免疫治疗初露曙光，未来需要更多的临床研究证实。

 

江苏省人民医院郭人花教授分析了非小细胞肺癌靶向治疗进展。晚期NSCLC精准治疗已从常见靶点进入罕见靶点的探索，从小分子抑制剂拓展到新技术的研发；四代TKI仍是未来靶向药物研发的重要方向；罕见突变有越来越多的First-in-Class新药获批；新技术研发带来的新药（如ADC类药物、EGFR-MET双抗）有望提供新的靶点治疗思路。

 

陆军军医大学附属第二医院朱波教授介绍了NSCLC免疫治疗进展。在NCCN指南中，免疫治疗已经被推荐应用于晚期NSCLC的一线、二线治疗以及局部晚期患者的巩固治疗，新辅助免疫治疗、术后辅助免疫治疗、放疗联合免疫治疗是未来的探索方向。在一线治疗方面，未来应继续探索如何实现精准免疫治疗，哪些标志物可作为预测疗效和不良反应的标志物。报告指出我们很难在选择性人群中开展RCT临床研究，未来期待大数据和人工智能有所突破；此外，针对新免疫靶点的研究正在开展中。局部晚期NSCLC一线免疫治疗如何选择患者，PD患者如何处理还需要继续研究。此外，肺癌免疫治疗耐药后的临床处理面临困惑：继续免疫治疗、免疫联合局部治疗、加用抗血管治疗、加用化疗、改变治疗方案还是入组新药临床试验？

 

吉林省肿瘤医院程颖教授的报告聚焦小细胞肺癌（SCLC）的治疗进展，具体介绍了最近发布的SCLC一线治疗、局限期SCLC治疗、复发性SCLC和小细胞肺癌精准治疗的进展。

 

免疫一线治疗新策略“阶段性免疫治疗”：2021 ESMO会议进一步介绍了CASPIAN的新数据（LBA61），证实D+E方案在OS方面持续获益；Avelumab联合化疗一线治疗广泛期SCLC的单臂II期PAVE研究达到主要终点（2021ESMO 1648P）；2021 WCLC报告了PD-1抑制剂联合PARP抑制剂治疗SCLC的中期分析，部分患者获得持久应答（OA07.03）；PD-L1抑制剂+化疗+TIGIT抑制剂的联合也在探索中。近期也发布了IMpower133和CASPIAN研究的标志物探索。

 

局限期SCLC研究进展：RTOG0538研究结果值得关注（2021ASCO 8505）；探索放化疗后免疫巩固治疗的ADRIATIC研究和放化疗同时/期间免疫巩固治疗的SHR-1316-III-302研究正在进行中。

 

复发性SCLC：报告介绍了鲁比卡丁的多项研究；此外，ALTER1202等研究证明了安罗替尼治疗三线及以上SCLC患者的获益。

 

SCLC精准治疗：SCLC表型可塑性是精准治疗的难点，中国学者也在2021 WCLC大会发布了SCLC表型可塑性的研究成果。

 

本次会议对中华医学会发布的肺癌诊疗指南进行解读，吸引了全国各地的众多肺癌领域同道的关注。《肿瘤瞭望》将继续对2021中华肺癌大会进行报道，敬请关注……