编者按：随着早期乳腺癌患者比例增多、系统治疗的进步及新药的层出不穷，虽然乳腺癌的发病率在增加，但死亡率却在不断下降；由此，乳腺癌外科手术的理念也发生了巨大的变革——在根治原则不变的前提下重建乳房外形、提高患者生存质量。新的手术方式不断衍变、手术切除范围越切越小，那么与传统的乳腺癌根治术相比，其长期的安全性、生存质量及生存结局也是亟待解决的问题。第18届St.Gallen大会上有两项有关乳房重建的研究对乳腺癌外科手术的临床实践很有意义，肿瘤瞭望特邀辽宁省肿瘤医院张强教授进行编译及点评。

 

 

研究背景：研究表明，与乳房切除术相比，保乳手术（BCS）加上术后放疗（RT）后的患者生存率和生活质量（QoL）更高。决定保乳手术后美容效果的主要因素是切除的体积。这不仅取决于肿瘤的大小，也取决于乳房的大小和影像成像的类型。不同的外科医生和医疗机构之间也有差异1。根据我们的研究，与欧洲的乳腺中心相比，芬兰的乳房切除率较高，二次手术率较低2。

 

FIBRATIO研究的目的是寻找BCS手术的根治性和组织保存之间的最佳平衡，以改善预后和生活质量。通过测量切除的乳腺组织的体积和健康组织边缘的宽度，并将其与肿瘤放射野范围和组织学上的病灶大小、乳房的体积以及它们与理论上的最佳体积（ORV）和切除体积（TRV）的相关性进行比较。

 

主要研究终点：1、乳腺相关的QoL和客观美学评分（由BCCT.core计算）对于患者整体QoL的影响？2、不同的乳腺中心和医生对于切除体积和其导致的生存结局是否存在差异？3、ORV/TRV的比例。

 

次要研究终点：1、放疗对乳房体积和形状的影响。2、术前多学科会诊对治疗方案的影响。3、组织学切缘阳性对于再手术率的影响。4、肿瘤分型、肿瘤大小、DCIS成分、肿瘤触诊或术前MRI对于切缘的影响。

 

 

研究方法：FIBRATIO是一项全国性的、前瞻性的多中心研究，样本为250例符合BCS和RT治疗的患者。患者的诊疗流程遵循国家指南规范。肿瘤的大小和乳房的体积在术前使用乳房X线和MRI图像进行计算。术后测量组织学肿瘤范围和TRV。ORV被定义为球形肿瘤体积再加上1.0厘米的健康乳腺组织边缘。将TRV与ORV进行比较，以确定多余的乳腺组织切除量（计算切除率CRR=TRV/ORV）。最佳的CRR是1.4。为了了解治疗对QoL和身体形象的影响，在术前、术后3-8周和RT术后两年对患者进行QoL问卷调查。美学评分的客观评价由BCCT.Core软件来评估。

 

 

纳入患者纳入标准：原发，独立或多灶的，单侧cTis-T2，可进行BCS的患者；DCIS，IDC，ILC和其他类型（排除LCIS和ADH）；年龄18-80岁，ASA 1-2，预期寿命超过三年；乳房X线检查结果显示厚度。

 

排除因素：转移性/多中心性的/双侧/遗传性乳腺癌；患过同侧/对侧乳腺癌；接受过乳房手术（乳房缩小整形术或乳房根治术除外）；对侧对称化操作；伴放疗、新辅助治疗禁忌症；怀孕或哺乳；无法提供知情同意书。

 

 

 

研究结论：即使在一个小的人群中，CRR也有很大的差异。今后还需对CRR、QoL和预后之间的相互关系进行研究。最新的结果将以海报形式呈现。最佳外科治疗的决策既要考虑到健康相关的QoL和肿瘤结局，也要提高早期乳腺癌的生存率。

 

参考文献：

1.Valero，Ann Surg Oncol 2018.

2.Lepomäki，J Surg Oncol 2022.

3.Trial record，ClinicalTrials.com

4.Krekel，Breast J 2011.

 

 

自从NSABP B06及Milan等六项研究证明了早期乳腺癌保乳手术联合全乳放疗与全乳切除的根治性手术疗效相似；在真实世界研究中，早期乳腺癌保乳手术的生存率及生活质量更优；因此，早期乳腺癌的保乳手术已经成为乳腺癌最常见的手术之一。决定保乳手术成功的关键因素有两个：一是切缘阴性，二是术后乳房美观对称，而两者又是矛盾对立的。切除的越多切缘阴性的概率越高；同时乳房缺损就越大，术后乳房的美观度就越差；如何找到两者之间的平衡一直是保乳手术的难点。

 

本研究通过测量切除的乳腺组织的体积和健康组织边缘的宽度，并将其与肿瘤放射野范围和组织学上的病灶大小、乳房的体积以及它们与理论上的最佳体积（ORV）和切除体积（TRV）的相关性进行比较，以确定多余的乳腺组织切除量（计算切除率CRR=TRV/ORV），最佳的CRR是1.4。不同人群的CRR也许是不同的，但这种保乳手术切除范围的量化指标有利于平衡保乳手术的安全性及乳房美观效果，也期待未来对CRR、QoL和预后三方面相互关系的研究结果来指导临床实践。

 

 

研究背景：整形保乳手术（OBCS）避免了对较大肿瘤的切除，但病人的生存结局和生活质量尚无准确的报告。与传统的乳房切除术相比，保留乳头乳晕复合体的全乳切除术（NSM）是安全的，且具有良好的美容效果，这可以改善乳房切除的乳腺癌患者的生活质量。

 

研究方法：这项前瞻性研究评估了接受OBCS的乳腺癌患者是否比保留乳头乳晕复合体的全乳切除术联合胸肌前永久性假体（IBR）即刻乳房重建的患者有更高的满意度，更好的生活质量。在完成治疗3年后，300例接受OBCS的患者和150例接受NSM+IBR的患者填写了BREAST-Q问卷。BREAST-Q评分评估了乳房外观、身体、情绪、性健康和乳头敏感性。使用SPSS统计学25.0版进行统计学分析。P值<0.05被认为具有统计学意义。

 

研究结果：总共有450例乳腺癌患者被纳入该研究，包括300例接受治疗性乳房整形术（TM）或其他类型的OBCS的患者与150例接受NSM+IBR的患者。两组患者在乳房外观、身体和情绪方面的平均结果得分都很高，两组均进行了持续3年的随访。接受TM和其他OBCS的乳腺癌患者对治疗后乳房的形状（P<0.05）、大小（P<0.05）、自然感觉和乳头感觉（P<0.05）的满意度明显高于接受NSM+IBR的人。与NSM+IBR患者相比，接受OBCS的患者在身体、情感和性健康方面表现出相似的得分。更多的NSM+IBR患者报告了乳头感觉的减弱或丧失（P<0.05），但对其乳房外观感到满意。两组患者对手术结果的总体满意度都很高，但由于改善了巨乳症和下垂问题，接受TM手术的患者满意度更高（P<0.05）。在至少44个月的随访中，没有患者出现局部复发或转移，没有出严重的手术并发症。

 

研究结论：与NSM+IBR手术相比，患者对OBCS的持续满意度更好，效果更佳。如果可能的话，应向乳腺癌患者提供OBCS，以提高她们的生活质量。

 

 

整形保乳手术（OBCS）及保留乳头乳晕复合体的全乳切除术联合胸肌前永久性假体（IBR）即刻乳房乳房重建手术已经成为当今乳腺癌保守性手术中最常用的两种手术方式，各有其适应人群及优势。OBCS是应用肿瘤整形技术（容积移位或容积替代）满足常规保乳手术不能获得的乳房美观的需求，是用自体组织对自体乳房的修复，会保留乳房的感觉及腺体。保留乳头乳晕复合体的全乳切除联合即刻乳房重建后手术（NSM+IBR）是保留乳头乳晕复合体及乳房皮肤，皮下组织，切除乳房腺体及胸肌筋膜，采用生物补片包裹假体并固定在胸大肌上面，重建乳房外形，这满足了既要乳房又不符合保乳手术指征乳腺癌患者的需求；但其效果依赖于假体尺寸的选择、技术的熟练程度及乳房皮下神经的保留等因素。

 

在临床实践中提出的指导意见是，能做整形保乳手术（OBCS）就不做乳房重建，但是对于两者的生存质量、生存结局及美容效果的满意度还缺乏头对头比较的证据。这项前瞻性研究通过让300例接受OBCS的患者和150例接受NSM+IBR的患者填写了BREAST-Q问卷来评估了乳房外观、身体、情绪、性健康和乳头敏感性等指标，证实了接受OBCS的乳腺癌患者比保留乳头乳晕复合体的全乳切除术联合胸肌前永久性假体（IBR）即刻乳房重建的患者有相似的安全性、但有更高的美观满意度及更好的生活质量；因此，能保乳的绝对不建议行乳房重建手术，乳房重建手术更多的是对保乳手术的补充。

 

张强教授

辽宁省肿瘤医院乳腺外科四病区主任，主任医师，医学博士

大连理工大学、中国医科大学及大连医科大学肿瘤外科研究生导师

辽宁省“百千万人才”工程百层次人才

北京癌症防治学会乳腺癌个体化诊疗及MDT专业委员会候任主委

中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

中国医药教育协会常务理事

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委

中国医药教育协会乳腺癌MDT学组副主任委员

中国医学促进会乳腺疾病分会常委

辽宁省抗癌协会靶向治疗专业委员会副主任委员

先后在MD.Anderson癌症中心及欧洲肿瘤研究所（IEO）的乳腺科进修学习