王永胜  山东省肿瘤医院乳腺病中心

　　近年来，随着乳腺癌新辅助化疗适应证的不断迁移、病理完全缓解（pCR）标准的确定、美国FDA认可通过新辅助化疗平台快速审批新药等进展，乳腺癌新辅助化疗及新辅助内分泌治疗受到越来越多的关注，基因时代乳腺癌新辅助治疗临床试验的设计也在更高层面受到更多挑战，但其小（样本量）、快（终点替代指标）、准（针对具体亚型）、灵（转化研究）等特点使其前景更值得期待，新辅助治疗转化研究应纳入到新辅助治疗临床试验中。

　　新辅助化疗及靶向治疗

　　由于铂类药物及白蛋白紫杉醇的加入，三阴性乳腺癌新辅助化疗后的pCR率可达到55%，可否两者联合进一步提高pCR比率值得期待。HER-2阳性乳腺癌新辅助化疗联合双靶向抗HER-2治疗后pCR率可高达75%；对于具有PIK3CA突变的HER-2+/HR+乳腺癌亚型患者，不含化疗药物的双靶向新辅助治疗也获得了较高的pCR率。三阴性及HER-2阳性乳腺癌肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）有助于选择高pCR比率的患者，但其具体临床应用尚需进一步的研究。

　　共识专家推荐：

　　Luminal A-like及Luminal B-like亚型乳腺癌患者通常不建议进行新辅助化疗，除非为达到降期保乳目的；

　　HER-2阳性乳腺癌患者首选蒽环类序贯紫杉类+抗HER2（单靶向或双靶向），紫杉类联合双靶向的曲妥珠单抗和帕妥珠单抗方案也获得了大多数共识专家的支持；

　　三阴性乳腺癌患者新辅助化疗的优选方案仍为蒽环类序贯紫杉类。

　　新辅助化疗研究的替代终点指标

　　pCR是高侵袭性乳腺癌亚型的强力预后指标，该型患者新辅助化疗后未达到pCR，应接受术后进一步的全身治疗。

　　尽管整体上pCR率提升与远期生存的相关性差强人意，但对于三阴性乳腺癌患者、接受抗HER-2靶向治疗及剂量密集化疗患者，pCR仍可能是可靠的替代指标。

　　新药研发中，需要pCR的大幅提升以提示其可能的生存获益。

　　新辅助内分泌治疗

　　患者选择

　　激素受体阳性乳腺癌患者新辅助内分泌治疗与新辅助化疗具有相似的临床有效率和pCR率；通过术前评估化疗获益很小的患者，可以采用新辅助内分泌治疗。共识专家推崇新辅助内分泌治疗是绝经后、激素受体阳性乳腺癌患者的合理治疗；Luminal A-like亚型患者降期保乳应首选新辅助内分泌治疗而非新辅助化疗。

　　新辅助治疗时间

　　此前的临床实践中新辅助内分泌治疗的时间一般为3~4个月，目前更倾向于4~8个月或持续使用至最大的临床获益。

　　替代终点指标

　　Ki67是新辅助内分泌治疗有效的替代终点指标，可以预测新辅助内分泌治疗疗效，将无效患者及时分流接受其他治疗，并用于鉴别内分泌治疗耐药指标及机制。

　　新辅助化疗后保乳手术

　　乳腺癌的个体化治疗之路起于保乳手术，兴于分类全身治疗和腋窝前哨淋巴结活检术（SLNB）。新辅助治疗后降期保乳、保腋窝治疗乃至乳腺及区域淋巴结放疗的适应证及靶区规划是基于全身治疗对局部区域控制的疗效和肿瘤负荷（初始及降期后），将进一步推动乳腺癌的个体化、精准化治疗。

　　新辅助化疗的主要临床目的即为降期保乳，可以增加保乳手术的比例、改善保乳美容效果。与初始即适合接受保乳手术者相比，新辅助化疗降期后保乳患者具有较高（但临床可接受）的同侧乳房复发率；但综合分析显示新辅助化疗降期保乳治疗后同侧乳房复发的主要相关因素为接受新辅助化疗降期患者的初始原发肿瘤较大，而非新辅助化疗后降期保乳手术本身。据此，共识专家认为新辅助化疗后保乳手术范围应依据降期后肿瘤范围、而非初始肿瘤大小。

　　新辅助治疗后前哨淋巴结活检

　　临床腋淋巴结阴性乳腺癌患者SLNB替代腋窝淋巴结清扫术（ALND）已获得循证医学证据的支持和相关指南共识的推荐，前哨淋巴结（SLN）阴性乃至适合条件的SLN 1~2个阳性患者均可安全地避免ALND及其相关并发症，显著改善了患者的生活质量。乳腺癌新辅助化疗可使1/3的腋淋巴结阳性患者降期为腋淋巴结阴性，如何将SLNB的临床获益外推至这部分腋窝降期患者，是个体化和精准化治疗在乳腺癌腋窝处理的进一步探索。

　　本次大会对乳腺癌新辅助治疗及降期后的乳腺局部（保乳手术）和区域处理（SLNB及放疗）给予了充分关注。欧洲肿瘤所的Galimberti教授对新辅助治疗后SLNB的可行性进行了大会报告，包括新辅助治疗后SLNB的回顾性和前瞻性随机研究结果，并首次报告了欧洲肿瘤所新辅助治疗后SLN阴性患者避免ALND的单中心单臂研究的可喜结果。总体来看，对于临床腋淋巴结阴性患者，新辅助治疗前后进行SLNB都是可行的，具有相似的成功率和准确性。新辅助治疗后进行SLNB更受推崇，患者可以更多地接受新辅助治疗的腋窝降期获益，避免ALND及其并发症。

　　对于临床腋淋巴结阳性患者，新辅助治疗临床腋窝降期后SLNB的总体假阴性率仍难以满足临床要求，尽管采用双示踪剂、检出3个及以上SLN、新辅助治疗前腋窝阳性淋巴结标记、术前腋窝超声评估等技术的联合使用可以有效降低假阴性率至10%以下。此外，新辅助治疗后残留的阳性淋巴结的生物学特性与未接受新辅助治疗患者不同，其对化疗耐受、对放疗耐受的可能性也较大，可能具有更高的复发风险。更为重要的是，目前尚缺乏新辅助治疗后SLN阴性患者SLNB替代ALND的随机试验结果。因此，对该部分患者SLNB的临床研究应该鼓励和支持，但其替代ALND的临床实践应该慎重。

　　作为个体化和精准化治疗的进一步探索，新辅助治疗后SLNB充分利用了全身治疗对乳腺癌局部区域控制的获益，新辅助治疗后腋窝降期患者SLNB替代ALND应具有光明的前景。中国学者在该领域已有单中心的可喜研究结果，期待中国该领域的前瞻性、多中心、随机研究结果。