本届St. Gallen国际乳腺癌大奖获得者Monica Morrow教授做了题为“Will surgery be a part of breast cancer treatment in the future”的报告，阐述了她对外科手术在乳腺癌治疗中未来地位的展望和个人看法。随着乳腺癌治疗的发展，通过筛查和影像学技术的改进使得更多早期乳腺癌被发现，大多数乳腺癌患者接受系统全身治疗，以及改进的全身治疗手段尤其是靶向治疗的引入提高了新辅助化疗的病理完全缓解（pCR）率。这是否意味着已经到了考虑不需要外科手术的时机了？Monica Morrow教授给出了她的看法。

从十九世纪末到二十世纪初，仅依靠Halsted根治术就极大地提高了乳腺癌患者的总体生存率，有研究显示无淋巴结转移患者仅行单纯手术治疗的10年生存率可达68%～76%，即使有腋窝淋巴结转移，10年生存率也能达到27%～48%。另一项长达18年的随访研究显示，在肿物较小的T1患者中，即使有腋窝淋巴结转移，单纯手术治疗的无病生存率可达到57%～66%。另一项随访长达20年的研究中，腋窝淋巴结有转移的患者（淋巴结转移数目在1-3个之间），尽管手术后大部分患者未接受内分泌治疗或放疗，仍可获得高达53%～97%的长期生存率。

随着外科手术方式的发展，保乳手术已经成为欧美国家乳腺癌治疗的主要手术方式之一。保乳手术的适应症也逐步放宽，保乳禁忌症中多中心、多灶病变及较大肿块都不再是绝对禁忌。保乳手术的局部复发率也从30%下降到15%。同时，腋窝淋巴结处理方式从最初的所有患者均需全腋窝淋巴结清扫发展到仅前哨淋巴结阳性患者进行全腋窝清扫，从而避免过度治疗造成的患肢淋巴水肿、臂丛神经损伤等并发症的发生。而且前哨淋巴结活检的适应症范围也从最早的无淋巴结转移患者扩展到前哨淋巴结阳性患者也可辅助放疗不行全腋窝清扫，以及临床淋巴结阳性患者新辅助化疗降期后也可行前哨淋巴结活检。ACOSOG Z0011和AMAROS 10年临床研究结果表明，腋窝淋巴结阳性患者行前哨淋巴结活检加或不加放疗，淋巴结复发率及10年生存率与行全腋窝淋巴结清扫的患者相似，无显著统计学差异。

外科手术可以治愈超过50%的I、II期乳腺癌患者，局部控制率高，并且相对于其他治疗手段费用低廉，外科手术的减法治疗观念深入人心。Monica Morrow教授肯定了外科手术在乳腺癌治疗中的重要地位。

对于是否可以免除手术的患者类型，目前主要有两种类型存在争议，分别是低级别导管内癌和新辅助化疗已达pCR的浸润性乳腺癌。Monica Morrow教授认为，低级别导管原位癌是否可尝试非手术治疗，关键在于其病理诊断的准确性。仅行活检穿刺难以达到诊断的准确性（假阴性达7-20%），需要完整手术切除病变进行病理诊断。E5794和RTOG9804研究结果也证实低风险原位癌手术切除和局部放疗控制的必要性。而对于新辅助化疗达到pCR的浸润性乳腺癌患者，判断其是否达到完全病理缓解，MRI和多点粗针穿刺病理判断pCR的准确率仍存在争议，且无法判断腋窝淋巴结是否存在转移，而后者是判断预后的重要因素。放疗能否弥补残存病灶的局部控制也存在疑问。精确的判断pCR才能决定是否需要对残存病灶进行强化后续治疗。不通过手术进行pCR诊断，可能带来更多次数的影像学随访和穿刺活检，给患者造成高额费用和更多的恐慌。

因此，Morrow教授认为，由于乳腺癌手术治疗效果好且花费低，仍然是乳腺癌治疗的主要部分，一小部分特殊类型患者可考虑进行非手术治疗，但患者对非手术治疗的个人意愿和生活质量尚不可知，还需进一步研究。未来非外科手术的治疗方式是否能够实现，仍需要更多的临床证据支持。

内分泌治疗的进展

Luminal型受体阳性乳腺癌内分泌治疗的“加法”趋势。重要临床研究证实应延长内分泌治疗的时间，如5年他莫昔芬延长至10年，增加的5年治疗可以选择他莫昔芬或芳香化酶抑制剂，或者5年芳香化酶抑制剂治疗后仍可继续增加治疗时间。但对于延长内分泌治疗的患者类型以及延长药物的选择和时间仍存在争议。目前内分泌治疗建议是根据生物学风险（ER/PR定量，组织学分级，ki67，基因特征评分等）和解剖学分期（淋巴结状况和肿瘤大小）来判断标准内分泌治疗和加强治疗的选择。高危患者建议延长内分泌治疗时间。 

SOFT研究8年随访结果显示，绝经前患者在卵巢功能抑制（OFS）的基础上，联合他莫昔芬或芳香化酶抑制剂较单用他莫昔芬可显著提高无病生存率，同时对于非化疗患者其远处复发和总生存来说两组未见显著差异，但在经化疗患者中具有显著差异。而关于OFS联用他莫昔芬或芳香化酶抑制剂哪个更好的问题，SOFT和TEXT研究联合分析表明联用芳香化酶抑制剂可提高无病生存，但总生存无差异。对于高复发风险的绝经前HR+/HER2-患者，芳香化酶抑制剂加OFS更为有效，并增加无乳腺癌时间间隔（BCFI）。如果高复发风险且年龄小于35岁的该类型患者不能耐受芳香化酶抑制剂加OFS，则考虑他莫昔芬加OFS。但实际治疗中不同专家仍然对内分泌治疗的选择和使用有各自意见，所以仍需要大规模临床研究来细化延长内分泌治疗的具体适应类型和延长时间的选择，以最大化受益并减少药物副作用。

靶向治疗的进展

提高HER2阳性乳腺癌治疗疗效的重要性在于，通过风险评估合理制定治疗方案而避免过度治疗，同时治疗方案的“减法”也可降低药物的毒性作用。KATHERINE研究结果表明，T-DMI可作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗后残余病灶的新标准治疗选择，对中等或高危的HER2阳性乳腺癌新辅助治疗（以帕托珠单抗为基础）后存在残余病灶的患者行T-DM1治疗获益更多。这是靶向治疗的“加法”。但在辅助治疗中，T-DM1是否优于曲妥珠单抗加帕托珠单抗的双靶治疗未有明确数据支持。APHINITY研究提示，新辅助治疗（帕妥珠单抗为基础）达到pCR后，建议继续完成曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶向治疗至1年。APT研究结果提示，对于淋巴结阴性低危的患者我们可以选择单靶向联合单药化疗（紫衫类药物联合曲妥珠单抗），在选择更佳靶向治疗方案的同时，药物毒性作用也相应降低，从而达到靶向治疗“减法”的目的。

三阴性乳腺癌治疗的进展

在针对TNBC的新辅助化疗的临床研究中，GeparSixto和CALGB 40603研究证实了联合铂类药物可提高pCR率，且对BRCA突变患者更为有效。而GeparSepto研究结果表明白蛋白紫杉醇在TNBC中的有效性。但均未证实铂类药物或白蛋白紫杉醇对DFS或OS的有效性。PARP抑制剂在TNBC新辅助治疗中的作用尚未定论，目前临床研究正在进行中。免疫治疗PD-L1在TNBC新辅助化疗中的联合作用也正在临床研究中，期待得到有效结果。

而针对TNBC的辅助治疗，研究表明术后拖延时间进行的化疗可能带来不良预后，建议术后三个月内要进行辅助化疗。目前高危患者（新辅助化疗后有残余病灶）应考虑给予辅助卡培他滨治疗。而关于铂类药物或PD-L1在未达到pCR的TNBC患者的辅助治疗中的作用仍在临床试验中，临床试验结果将是TNBC最优治疗方案指定的关键。

综上所述，希望本届St Gallen乳腺癌专家共识为世界范围内的乳腺癌治疗者提供更加有效的临床实践指导，指明后续的研究方向。

刘艳主治医师 天津医科大学肿瘤医院乳腺三科