编者按：时值五四青年节之际，第七届全国乳腺癌中青年专家论坛在中国临床肿瘤学发祥地天津市顺利举行。全国乳腺癌中青年专家齐聚津门，交流探讨乳腺癌诊疗新进展。天津医科大学肿瘤医院郝春芳教授、解放军总医院第五医学中心王涛教授、河北医科大学第四医院乳腺中心周涛教授以及中国医科大学附属第一医院姚凡教授在大会现场圆桌而坐，对早期乳腺癌升降阶梯等治疗理念的变化展开讨论。
（左起）姚凡、郝春芳、王涛、周涛教授
郝春芳教授：我是来自于天津医科大学肿瘤医院乳腺内科的郝春芳。今天，我们非常高兴借助CBCS青委会举办的全国中青年乳腺癌论坛，请到几位国内非常优秀的青年大咖和我们一起来探讨关于乳腺癌治疗理念上的一些进展和变化。我们知道乳腺癌是治疗方式最多的实体瘤之一，近年来针对早期或晚期乳腺癌的不同治疗方式都有很多进展，治疗理念的演变也贯穿其中。今天，我们有幸和三位专家一起来探讨一下这个话题。首先，有请王涛教授来介绍一下在乳腺癌的内分泌治疗或者靶向治疗方面，最近在热议的“升降阶”等方面的治疗理念演变。
王涛教授：我是来自于解放军总医院第五医学中心乳腺肿瘤科的王涛，很高兴能再次和大家在这样一个平台一起交流乳腺癌的学术进展。刚才郝春芳教授也问到目前有关乳腺癌内分泌治疗方面的一些进展，特别是升阶和降阶的治疗。对于乳腺癌患者，特别是对于激素受体阳性的乳腺癌患者来讲，内分泌治疗是非常重要的治疗手段。大概有超过60%的乳腺癌患者都是激素受体阳性，需要接受内分泌治疗。我主要谈谈早期乳腺癌的内分泌治疗。对于HR阳性早期乳腺癌患者，目前来可能更多的是聚焦升阶治疗，主要是内分泌治疗药物毒副作用相对柔和而可控，可以通过内分泌升阶治疗给患者带来无病生存甚至是总生存的获益。
对于年轻的乳腺癌患者来讲，如果有一些高危因素，目前的升阶治疗主要是集中在增加卵巢功能抑制来进一步改善患者的预后。对于乳腺癌的升阶治疗，除了刚才讲到的在卵巢功能抑制方面是增加治疗强度的治疗以外，其实还有一种升阶治疗方式是通过延长治疗时间来达到进一步增加患者生存获益。在延长治疗时间上，对于绝经前的患者，我们可以把他莫昔芬的治疗从5年延长到10年。
对于绝经后的患者，现在也有一些研究表明对于芳香化酶抑制剂耐受性非常好的患者，或者有一些高危因素的患者，可以在完成5年的芳香化酶抑制剂治疗以后，继续延长5年的治疗，来进一步降低患者的复发转移风险。当然还有一些研究，比如MA.17R，甚至可以把内分泌治疗的时间延长到15年，以进一步降低患者的复发风险。所以，刚才郝教授问到的关于内分泌治疗的问题，我想目前的讨论热点主要集中在如何升阶治疗来进一步降低患者的复发风险。
郝春芳教授：升阶和降阶治疗的重点确实主要集中在早期乳腺癌，也是希望更好地筛选高危患者作加强治疗，筛选低危病人去以最小的代价获得更好的治疗和生活质量。刚才王涛教授重点谈了内分泌治疗，实际上还有一个热点话题是关于靶向治疗，也就是抗HER2治疗的升降阶梯。现在大家的共识度比较强，针对存在高危因素的早期乳腺癌，针对高危的病人，尤其淋巴结阳性的病人，在一年曲妥珠单抗的基础上联合帕妥珠单抗或者来那替尼也得到了共识的推荐。另外，对小肿瘤或者低复发风险的靶向治疗能否降阶，目前来讲应该是共识度也比较强，就是我们更希望靶向还维持目前的标准治疗，而去降阶化疗。在这个话题的背后，其实还有多基因检测进入到临床实践所带来的一些指导。但是这样一个新型的辅助决策方式也正经历着一些挑战，所以想针对这个话题有请周涛教授给解读一下。
周涛教授：我是来自河北医科大学第四医院乳腺中心的周涛，我本人是一名外科医生，非常荣幸参加这次第七届全国中青年乳腺癌专家论坛。就刚才主持人的提问，我想谈一下我自己的观点。基因检测现在已经越来越多运用到临床实践中，无论是OncotypeDX还是MammaPrint都已经写到了国外的指南当中，国外指南推荐将多基因检测作为部分激素受体阳性、HER2阴性患者是否需要辅助化疗的重要参考指标之一。根据TailorX研究结果提示，对于激素受体阳性、HER2阴性，T1~2N0M0患者，RS评分为11~25分，70%人群可豁免化疗。但是针对于中国人群的多基因检测数据还没有，因而目前在中国推广还有一定的难度。
基因检测确实可以使部分HR+/HER2-/LN-的乳腺癌患者在是否化疗的问题上得到指导。针对不同的风险评估分值，使得低危复发风险，而且临床特点也是低危的这部分人群确实可以豁免化疗，这也反映了降阶治疗的方向。归根结底，降阶疗法反映的其实是精准治疗的理念。我想基因治疗也会逐渐走进中国，走到乳腺治疗领域当中。
郝春芳教授：周涛教授刚才说到了精准治疗，这也是不管早期乳腺癌还是晚期乳腺癌的一个治疗方向。我们刚才是针对一些全身药物治疗的进展来和大家沟通分享。实际上正是随着全身治疗的进步，我们也逐渐把这种要求提高到了手术方面。手术由原来的扩大根治性手术，发展到现在越来越多地保留功能性和美容外观。那么我们如何把手术做得更加精准化，或者保持有患者的最大的功能性，有请姚凡教授谈一谈。
姚凡教授：我是来自中国医科大学附属第一医院的姚凡。非常高兴能在第七届全国中青年乳腺癌论坛上和大家交流一些外科方面的共识，还有一些争议。随着乳腺癌的认识加深，实际上外科方面一直是在做减法，当然这是在强大的辅助治疗前提下来讨论的。外科治疗的减法其实主要体现在两个方面，即保乳和前哨淋巴结活检等。
从保乳来讲，更多的是探讨切缘的问题。对于导管浸润癌来讲，现在肿瘤墨染基本上是被大家认可的切缘安全方式。而对于导管内癌，2mm的切缘可能是一个更合适的宽度，更大的切缘也并没有明显的降低肿瘤的局部复发率。所以，对于浸润性癌和导管内癌来讲，我们更建议去做一个安全的切缘。但从国内的实际出发，我们国内更多的是取周切缘或者是残腔的切缘，和国外的临床实践是有一定不同的。如果能证实和国外的切缘宽度能获得相同的效果，其实我觉得我们的做法也是可行的。
针对新辅助后保乳的问题，其实是一直有争议的。对于切缘的问题，肿瘤墨染是一个最低的标准，但是新辅后可能会出现中心和多灶性的不同退缩模式。对于单病灶中心的退缩肿瘤，一般认为是可以缩小肿瘤的切除范围的，只要获得阴性切缘就可以；而对于肿瘤比较大的多中心的退缩模式，是很难获得准确判断的阴性切缘，这个时候可能会考虑按原来肿瘤的范围去做切除，或者是做一些全乳切除加重建的手术。在保证安全的前提下，又能使患者获得外观上的要求。
而对于前哨淋巴结活检，这几年一直也是热点不断。前哨淋巴结活检已经成为外科的一个标准治疗。对于腋窝淋巴结阴性的患者，实际上现在都应该去做前哨淋巴结活检。但是更多的争议集中在前哨淋巴结有1到2个微转移转移的患者应该怎么去处理？对于保乳的患者，术后要建议去做全乳房放疗。这部分患者当中，我们可以考虑去避免再次手术，或者是做腋窝淋巴结清扫。而对于全乳房切除的患者，AMAROS研究告诉我们，实际上放疗代替后续的腋窝淋巴结清扫也是可行的，这样不仅安全性更好，而且在减轻上肢水肿方面也是明显获益的。
最有争议的是新辅助治疗后的前哨淋巴结活检。前哨淋巴结活检对于新辅助治疗前N0的这部分患者实际上是可行的，而新辅助后实际上能使一些新辅助前可能前哨淋巴结活检阳性的这部分患者获得保腋的机会。因此，现在指南上也更多的推荐新辅后的前哨淋巴结活检。对于N1到N0的这部分患者，其实我们更推荐在新辅后去做前哨淋巴结活检，让患者获得保腋的机会。当然也是有一定条件的，例如要取够足够数量的前哨淋巴结，采用双标记法等。通过双示踪标记以及精准的术后免疫组化病理检测等，才能降低这种化疗前N1的患者的前哨淋巴结假阴性率，才能获得一个更好的安全性；也能使患者最大程度地减小手术范围，得到更好的功能性保护。
郝春芳教授：非常感谢姚凡教授结合最新的治疗指南以及中国的临床实践，和我们分享一下外科方面特别在在功能外科发展上的新进展。针对我们刚才谈到的这些主题，看到更多的是乳腺癌治疗理念的一些演变，这种治疗理念就是希望获得更精准、更人性化和个体化的治疗。在全身治疗效果不断改善，以及充分评估患者复发风险的前提下，去研究如何减少药物损伤或者手术损伤，这也是整个乳腺癌治疗领域的发展趋势。谢谢大家。
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