冯继锋教授：紫金论坛是一个系列活动，我们从五年前开始召开淋巴瘤的单病种论坛，到目前为止，紫金论坛讨论的内容已涉及四、五个单病种。2016年在南京举办了第一届乳腺癌病种的紫金论坛，至今已成功举办四届，成为国内乳腺癌领域的年度盛会。

 

国内的乳腺癌会议活动频繁，相关学会和协会也举办了各种各样继续教育班，但以“进展期或晚期乳腺癌”为主题的学术会议还不是很多。我们开创了晚期乳腺癌紫金论坛，目的是聚焦这部分患者的议题，集中讨论这部分患者的规范诊疗，今年更名为“进展期乳腺癌紫金论坛”。

 

大会报道了乳腺癌领域层出不穷的研究成果，汇报新药、新技术的研究进展，并对重要规范、指南和共识进行解读。我们希望藉此论坛，传递国内外的进展期乳腺癌诊疗领域的新观念、新方法、新进展，从而推动中国乳腺癌整体诊治水平的提高。我们也希望通过这个平台，联合参与乳腺癌诊疗的其他学科的医生和专家，探讨多学科协作模式，助力乳腺癌多学科综合治疗水平的进一步提高！

 

冯继锋教授：目前针对乳腺癌各分子分型的药物研发品种越来越多，临床试验的证据不断积累，晚期乳腺癌的研究方向更加精准化，更加细化。我主要从激素受体（HR）阳性、HER2 阳性和三阴性乳腺癌三个方面谈一谈晚期乳腺癌的治疗策略转变： 

 

内分泌治疗是HR阳性晚期乳腺癌的首选方案，除非存在内脏危象，疾病需要快速缓解。内分泌治疗药物主要包括他莫昔芬（TAM）、芳香化酶抑制剂（AI）和氟维司群等。如今“内分泌＋”的联合时代已经到来，改变了晚期HR+/HER2-乳腺癌的治疗格局，包括内分泌与PI3K抑制剂、mTOR抑制剂、CDK4/6抑制剂、HDAC抑制剂等联合，丰富了这一分型晚期乳腺癌的治疗，改善了患者的生存预后。尤其是CDK4/6抑制剂的临床试验获得亮眼数据，CDK4/6抑制剂+内分泌成为各大指南对HR+/HER2-晚期乳腺癌一线、二线推荐策略。其中，哌柏西利是首个在中国上市的CDK4/6抑制剂，被越来越多的应用于中国晚期HR+/HER2-乳腺癌患者。

 

近年来，新型抗 HER2药物的不断问世，改变以往治疗的策略，进一步延长了HER2阳性晚期乳腺癌患者的生存期。随着药品审批制度改革的深入推进，医保覆盖面不断扩大，这些单克隆抗体和小分子靶向药的可及性逐渐提高，越来越多的患者在抗HER2治疗中获益。

 

三阴性乳腺癌缺乏靶点，因此暂时没有有效的靶向治疗方法，晚期患者通常还是采用化疗。免疫检查点抑制剂的到来为三阴性乳腺癌的治疗增加了新的治疗武器，已经获得一些研究进展。随着基因测序分型进一步的深入发现，一些学者将三阴性乳腺癌细分成多种类型，以期实现分子分型指导下的精准诊断和精准治疗。比如上海复旦肿瘤医院邵志敏教授团队将中国三阴性乳腺癌患者分成四个类型，并针对性开展了临床实验。

 

目前，我们应基于循证医学证据，首先要保证治疗规范化，然后再谈个体化，以期每位患者都得到合理的治疗，获得更好的生存。

 

张莉莉教授：晚期乳腺癌仍是很难治愈的疾病，在选择治疗策略时，除了考虑疗效，患者的生活质量也是重要的考量因素。内分泌治疗具有不良反应少、给药方式简单和延长患者生存期的优点，内分泌治疗一旦有效，维持时间比较长，花费其实也比化疗更少。对于HR+/HER2-晚期乳腺癌，各大指南推荐内分泌优先的原则，强调给每位乳腺癌患者一次内分泌治疗的机会。化疗并不是一线治疗的必须选择，除非患者合并内脏危象。仅有骨、软组织或无明显症状内脏转移的HR+/HER2-晚期乳腺癌，我们可首选内分泌治疗。

 

随着临床可及药物的不断丰富，临床治疗理念的更新，中国医生逐渐强调“至化疗时间”这一概念（Time to chemotherapy），能不用化疗就不用化疗。越来越多的HR+/HER2-晚期乳腺癌一线选择了内分泌治疗。

 

对于适宜内分泌治疗的人群，相关指南推荐了单药内分泌治疗和内分泌联合靶向的方案。CDK4/6 抑制剂哌柏西利联合AI或氟维司群已经成为重要的一线、二线治疗方案，相比内分泌单药大幅延长PFS。患者究竟适用内分泌单药还是哌柏西利联合内分泌治疗，我们应根据患者的特征进行选择，综合激素受体状态、HER2 状态、是否绝经、患者年龄、无病生存时间、肿瘤复发时间、内脏转移程度、ECOG 评分等方面进行考虑。

 

张莉莉教授：谈到2019 ASCO在晚期乳腺癌内分泌治疗领域的进展，我们不得不提MONALEESA-7 研究（摘要号LBA1008）。目前已有三个CDK4/6抑制剂用于HR+/HER2-晚期乳腺癌一线、二线治疗，相比单纯内分泌治疗显著延长PFS获益。然而，CDK4/6抑制剂一线治疗能否带来总生存（OS）获益一直备受关注的指标。III期MONALEESA-7首次看到这类药物在一线治疗中带来有统计学意义的OS延长。MONALEESA-7纳入绝经前HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，给予CDK4/6抑制剂联合内分泌或单纯内分泌治疗，实验组相比对照组OS显著获益，死亡风险相对降低约29%。这项结果更进一步地确定了CDK4/6抑制剂在HR+/HER2-晚期乳腺癌中的治疗地位，增强了临床对这类患者采用CDK4/6抑制剂+内分泌治疗策略的信心。

 

另一项特别的研究是韩国学者开展的Young-PEARL（摘要号1007），这是一项针对HR+/HER2-晚期乳腺癌绝经前患者的前瞻性、双臂、随机、多中心、开放标签Ⅱ期临床试验，治疗组采用哌柏西利联合依西美坦加 GNRH 激动剂治疗，对照组选用卡培他滨化疗药。内分泌治疗与化疗头对头比较的随机研究是很少的，这是研究设计的独特之处。研究结果证实，哌柏西利+依西美坦+卵巢功能抑制对比卡培他滨可延长PFS，差异具有统计学意义，这项结果部分改变了临床实践，我们希望有更多的III期研究结果来证实该结论。这项研究入组的患者是更适合内分泌治疗人群，不良反应报告显示，这种联合方案造成的骨髓抑制毒性比化疗组更明显，需要引起重视。

 

CDK4/6抑制剂跨线治疗受到关注，2019 ASCO报道的一项回顾性研究显示（摘要号1057），如果患者出现耐药，我们可以尝试再次使用CDK4/6抑制剂治疗。这项研究分析了经哌柏西利治疗后使用Abemaciclib的58位患者，39.7%患者在使用过哌柏西利后使用Abemaciclib时显示初始耐药，46.6%患者在使用过哌柏西利后使用Abemaciclib 时显示有临床获益。HR+/HER2-晚期乳腺癌患者使用了哌柏西利出现进展，后线仍能从另一类CDK4/6抑制剂治疗中获益，这种治疗模式值得在前瞻性随机对照试验中进一步探索。

 

专家简介

 

冯继锋教授

 

主任医师，博士生导师，教授

江苏省肿瘤防治研究所所长

江苏省肿瘤医院/南京医科大学附属肿瘤医院院长

国家卫生计生委合理用药专家委员会委员

中华医学会肿瘤分会内科学组委员

中国医师协会肿瘤分会副会长

中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事

中国抗癌协会临床化疗专业委员会候任主任委员

江苏省抗癌协会化疗专业委员会主任委员

江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会前任主委

江苏省肿瘤化疗中心主任

南京医学会肿瘤分会主委

 

张莉莉教授

 

主任医师、教授、硕士生导师

江苏省肿瘤医院肿瘤内科病区主任

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

江苏省肿瘤防治联盟乳腺癌专家委员会委员

江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会乳腺癌学组副组长

从事肿瘤内科临床、科研及教学工作30余年擅长乳腺癌的内科治疗