编者按：与西方国家相比，我国年轻乳腺癌患者所占比例更大，而且这些患者还有生育、哺乳等需求。因此，年轻乳腺癌也成为了乳腺癌治疗中的一大难题。“年轻不一Young”是由《肿瘤瞭望》携手各大医院临床医生设立的病例专栏，每期我们会邀请临床医生对其诊治过程中代表性病例进行报告，再由三位专家对该病例进行点评。
第一期“年轻不一Young”专栏中，吉林大学第一医院乳腺外科杜烨副主任医师报告了一例年轻的Ⅲc期HR+/HER2-乳腺癌患者，术前巴德针穿刺回报：乳房导管内癌，腋窝淋巴结未见癌转移，但其术后病理提示为浸润性微乳头状癌，且同侧腋窝淋巴结有11枚转移，无BRCA1/2基因突变。经评估后确定辅助治疗方案为蒽环+紫衫化疗，并进行5年OFS+来曲唑的内分泌治疗。对于该患者5年内分泌治疗后是否需要给予AI或TAM延长治疗，目前还没有明确的证据支持。吉林大学中日联谊医院邢华教授、吉林大学第二医院张研教授、吉林省肿瘤医院徐贵颖教授、对此病例做点评。
病例简介
一般资料：
梁XX，女，37岁，因“无意间行彩超检查发现右乳肿物1天”入院。
家族史：姨妈于46岁时确诊乳腺癌，目前一般状况良好。
既往史：
1.类风湿性关节炎病史14年
2.于2018年7月因子宫腺肌病行子宫及输卵管切除术，保留宫颈及卵巢。
入院查体：
1.双乳对称，无皮肤红肿及橘皮征，无乳头凹陷及酒窝征。
2.右侧乳腺内上象限可触及一片状质韧区，范围约4.0 x 2.0cm，边界欠清。右侧腋下可触及一枚淋巴结，大小为2.0cm x 1.0cm ，质软，边界清，活动度尚可。左侧腋下也可触及一同样大小及性质的淋巴结。
3.双侧锁骨上未触及肿大淋巴结。
影像学检查：
入院初步诊断：右侧乳腺癌
诊治经过
由于患者不考虑保乳及重建，拒绝行MRI检查，经初步诊断后，对患者进行穿刺活检。
穿刺活检结果：
【右乳肿物巴德针穿刺活检组织】导管内癌
【右侧腋窝淋巴结穿刺组织】穿刺淋巴组织内未见癌
2018年12月5日拟行右乳单纯切除+前哨淋巴结活检术
术中快速病理回报：右前哨淋巴结可见癌转移，（4/5）宏转移补行腋窝淋巴结清扫术
术后石蜡病理提示：
1.右侧乳腺浸润性微乳头状癌 伴高级别导管原位癌（约50%）
2.位于内侧象限，肿瘤体积2.8cmX2.5cmX2.0cm，脉管可见癌浸润（+++），神经未见明确癌浸润，乳头未见癌，浅筋膜脉管内可见癌栓，乳腺外下象限脉管内可见癌浸润，外上象限乳腺组织未见癌；腋窝淋巴结可见癌转移（6/19），术中送检（右前哨淋巴结）经连续切片可见癌转移（5/5），pTNM：T2N3，MBNG：2级。
免疫组化结果：
乳房肿瘤组织：ER（强+，80%） PR（中～强+，30%） HER2（2+） Ki-67（+30%） Fish（-）
腋窝淋巴结转移癌：ER（强+，90%） PR（强+，50%） HER2（2+） Ki-67（+30%） Fish（-）
临床诊断：右乳浸润性癌（pT2N3M0，Ⅲc期，Luminal B/HER2-）
术后补充辅助检查：
左侧腋窝淋巴结巴德针穿刺组织：穿刺淋巴组织内未见癌。
细针穿刺细胞学检查：镜下可见大量淋巴细胞，未找到癌细胞。
全身PET-CT检查回报：
1.右侧胸壁及右侧腋窝呈术后改变。
2.左侧乳腺未见异常代谢灶；左侧腋窝小淋巴结代谢稍高，考虑炎性可能性大。
3.前纵膈胸腺区代谢增高，考虑胸腺组织增生可能性大；右侧膈上淋巴结炎性增生。
4.左侧上颌窦炎；双肺炎症及炎性索条；双肺下叶结节，代谢不高；双侧胸膜增厚。
5.子宫肌瘤术后，局部代谢不高；左侧附件区低密度，代谢不高，考虑卵泡生理学改变或卵巢囊肿；
6.双侧髋关节旁肌肉生理性摄取。余全身PET-CT显像未见明显异常。
BRCA基因检测结果：
BRCA1基因移位未显示突变
经过多重考虑后医生当时治疗方案选择得是AC+T的化疗方案和OFS+ 来曲唑的5年内分泌治疗方案。该患者存在淋巴结11枚转移，为高复发风险病例，是否需要延长内分泌治疗时间？
专家点评
邢华教授点评：本病历初始病期较晚，经过手术治疗后给予了系统的辅助治疗，包括对年轻乳腺癌患者BRCA基因检测用于指导治疗以及延长内分泌治疗的必要性，充分体现了主治医师对疾病的完善掌握。但在诊断初期，若全身PET/CT检查在术前进行，应该可避免左侧腋窝淋巴结是否需要活检的困惑和右侧腋窝前哨淋巴结活检术。
张研教授点评：该病例为HR高表达、HER阴性的乳腺癌患者，病史完整、辅助检查充分，治疗充分考虑了患者临床及病理特征，治疗比较成功。但治疗过程中有几个小问题：（1）术前辅助检查提示右乳肿物及双侧腋窝淋巴结肿大，虽然乳腺癌对侧腋窝淋巴结转移的几率较低，但对于影像学已经提示结构异常的淋巴结还是建议明确病理情况。该病例在后续治疗中也对左侧腋窝淋巴结进行了穿刺及切检，明确了病理情况。（2）患者术前肿物及腋窝淋巴结穿刺与术后病理结果差异较大，术前腋窝淋巴结评估略不充分。（3）术后病理患者为浸润性微乳头状癌，HR阳性、HER2阴性，同侧腋窝淋巴结有11枚转移。首先浸润性微乳头状癌属于特殊类型乳腺癌，生物学行为倾向腋窝淋巴结转移，以前认为预后较差，但既往文献提示总体的DFS和OS与浸润性导管癌没有区别，治疗方案选择上无特殊。
该病例选择AC-T化疗方案后续加放疗符合现有指南，内分泌治疗上，患者属于高危人群，选择OFS+AI较TAM可以降低复发风险。今年刚发表的HOBOE-2研究显示来曲唑组DFS获益，降低28%复发风险；来曲唑对比TAM组的风险比和SOFT&TEXT的AI对比TAM接近。该研究又进一步为来曲唑的应用提供了证据。对于有乳腺癌家族史的年轻乳腺癌患者可以进行BRCA检测，该病例BRCA检测对于指导临床治疗有一定意义。内分泌治疗5年之后是否需要继续延长内分泌治疗，对于该患者目前能参考的证据比较有限，可以应用CTS5软件进行评估。
徐贵颖教授点评：这是一例局部晚期的年轻乳腺癌病人，病理类型为浸润性微乳头状癌。病理分期pT2N3M0，Ⅲc期，LuminalB/HER2-。患者右乳肿物穿刺活检组织示导管内癌，右腋下淋巴结穿刺未见癌，石蜡病理示高级别导管原位癌占50%，导致术前分期被低估。但术后石蜡病理提示为浸润性微乳头状癌伴高级别导管原位癌。浸润性微乳头状癌是一种少见的、临床侵袭性强的乳腺浸润性癌，有显著的淋巴转移倾向和较强的侵袭性生物学行为等特征；而且局部复发风险高、临床预后差；另外该患者存在11个淋巴结阳性；结合患者的病理特征以及淋巴结转移情况，复发风险高。
患者化疗首选蒽环联合紫杉。BCRIG005随访结果发现AC-T与TAC相比5年DFS分别是88.9%和88.1%（HR=0.91，95%CI：0.75-1.11，P=0.37）5年OS分别是78.9%和78.6%（HR=1.002，95%CI：0.86-1.002，P=0.98），DFS和OS等效。AC-T与TAC相比血液学毒性低，特别是中性粒细胞减少性发热。CSCO指南、CBCS指南均推荐AC-T的方案。因此化疗方案选择AC-T。
在内分泌治疗方案选择方面，SOFT研究8年的随访结果中发现，对于绝经前既往化疗亚组患者OFS+T和OFS+AI均优于TAM；8年DFS分别为76.7%、80.4%和71.4%；另外在SOFT和TEXT联合分析的9年随访结果再次证实了OFS+AI较OFS+TAM提高了总体人群的疾病预后。与OFS+T相比，OFS+AI显示出DFS持续的改善；8年无病生存率分别为82.8%和86.8%（HR=0.77，95%CI：0.67-0.90，P=0.0006） ；绝对获益4%。并减少了远处复发，8年无远处复发率分别为89.7%和91.8%（HR=0.80，95%CI:0.65-0.96），绝对获益为2.1%。尤其是对于HER2-、风险高需要化疗的患者，OFS+AI较OFS+TAM获得了显著的临床获益，在SOFT和TEXT研究中，无病生存绝对获益分别为6.9%和9.2%；无远处复发间期绝对获益分别为5%和7%。CSCO指南、CBCS指南及OFS共识均推荐对于高危人群应选择OFS+AI的辅助内分泌方案，因此该患者应该选择OFS+AI的辅助内分泌方案。
对于完成5年OFS+AI辅助治疗后是否需要继续延长，目前尚没有支持的证据。但是鉴于本患者的病理是属于浸润性微乳头状癌；若该患者完成5年OFS+AI治疗后耐受性良好，可推荐继续继续给予AI或TAM治疗5年，该方案被CSCO指南推荐为Ⅱ级推荐2B类。
吉林大学第一医院乳腺外科副主任医师
硕士研究生导师、外科学博士
负责及参与多项国家自然科学基金、省科技厅课题
发表SCI论文9篇（第一/通讯作者）
中华医学会肿瘤学分会乳腺学组青年委员
中华乳腺病杂志（电子版）中青年编委
吉林省健康管理学会乳腺专业委员会委员
吉林省健康管理学会乳腺专业委员会青年学组主任委员
美国Baylor College of Medicine 访问学者
外科学博士，加拿大LAVAL大学博士后。
吉林大学第一医院乳腺外科副主任，主任医师，教授，硕士研究生导师。
全国Mammotome微创手术的主讲和示教教师。
擅长乳腺癌的早期诊断（空心针定位活检、乳管镜检查）、乳腺疾病微创治疗（麦默通、前哨淋巴结活检及乳腔镜）、乳腺癌规范化、个体化综合治疗。
《中国肿瘤临床》特约编委、
中华临床医师杂志（电子版）特约编辑、
吉林省医师协会乳腺疾病专业委员会副主任委员、
吉林省医师协会全科医师分会副主任委员、
吉林省医师协会普外科分会常务委员。
外科学博士
吉林大学中日联谊医院乳腺外科 科主任
中国医师协会纤维乳导管镜技术培训基地 副主任
中国医师协会麦默通微创技术培训基地 副主任
吉林省抗癌协会第四届乳腺癌专业委员会 副主任委员
吉林省健康管理学会乳腺疾病专业委员会 副主任委员
吉林省医师协会乳腺疾病专业委员会 常务委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会 委员
中国中医药研究促进会乳腺病专业委员会 委员
吉林省红十字会第七届理事会理事
吉林省劳动能力鉴定专家
长春市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员
长春仲裁委员会仲裁员
吉林大学第二医院乳腺外科副主任
主任医师 教授 医学博士 硕士生导师
中华内分泌外科杂志 编委
中国医药教育协会乳腺癌MDT学组 常委
中国医疗保健国际交流促进会乳腺分会 委员
中华医学会普通外科吉林省分会秘书长
中国抗癌协会乳腺癌专业吉林省 委员
中国医师协会乳腺癌专业吉林省 常委
吉林省医学会全科医师分会 委员
获吉林省科技进步二等奖两项，三等奖三项
国家发明专利一项
SCI论文10篇，编写论著3部
主任医师
吉林省肿瘤医院乳腺二科主任
吉林省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
吉林省抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员主任委员
中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会青年委员会委员
吉林省科技厅科研课题5项
吉林省科技厅科技进步三等奖1项
发表CSCO文章3篇
京公网安备 11010502033352号