此次SABCS大会报告的几项研究，就是对新辅助治疗之后影像学达到或者接近临床完全缓解的患者，进行真空辅助穿刺活检或者粗针穿刺，其后再进行手术，以此判断微创病理检查是否能够代替手术标本来判断pCR，这是大家非常感兴趣的问题。关于这个问题的答案大家也一直在期待，而本次大会公布的这四项临床研究的设计和结果也各有千秋。我将分别一一阐述。

第一个研究是由德国海德堡大学牵头的RESPONDER试验（摘要号：GS5-03），共入组了398例患者，但研究结果不理想，真空辅助活检（VAB）的假阴性率（FNR）达到了17.8%，术后证实有相当一部分患者是存在残存病灶的。但其中51%（19/37）的假阴性患者可以找到潜在的、可以避免的因素，比如这些患者本身是多中心病灶或者复发的，并不符合研究的入组条件；再者是一些活检设备或人为因素的影响。进一步的分析发现，如果影像学和VAB均未见病灶残存，则FNR可降低到6.2%，或者应用7G孔径穿刺针则FNR可降至0%。这说明通过优化人群选择和技术实施的条件下，VAB准确评估pCR是可行的。

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第二个研究是来自英国皇家马斯登基金会和美国MD.安德森癌症中心的数据汇总分析（摘要号：GS5-04），探讨了影像学指导下的穿刺活检对新辅助化疗（NACT）后残存病灶的评估左右。研究纳入了166例患者，结果发现FNR高达18.7%，与RESPONDER研究结果相似。在亚组分析中，研究者将更容易出现残存病灶的浸润性小叶癌（n=6）剔除在外，而纳入符合NACT后影像学提示肿瘤<2cm（T1）、影像学指导的VAB、活检灶≥6处等条件的患者（n=76例），FNR可进一步降低到3.2%。这同样提示，如果入组标准更严格，FNR是可以降到5%以下的。当然，这仅仅是一个回顾性分析的亚组人群数据，我们还需要进一步的前瞻性研究来证明。

第三个研究是美国匹兹堡大学医学中心的Ⅱ期研究NRG BR 005（摘要号：GS5-05），同样是对探讨穿刺活检评估新辅助治疗后pCR的准确性。该研究入组条件与前述研究略有不同。入组患者是临床或影像学（包括超声、钼靶、MRI三种检测方法）评估达到或接近CR的患者。研究入组了98例患者，阴性预测值（NPV）为77.5%。也就是穿刺活检和手术确诊的阴性患者与全部穿刺活检阴性患者比例为77.5%；敏感性则为50%，也就是活检及手术病理都确诊癌残留的患者占全部手术病理确认癌残留的比例为50%。这样的准确性和特异性数据显然没有达到期望值，假阴性率还是太高，漏掉了太多有残存病灶的患者。

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第四个研究是来自荷兰癌症研究所的MICRA试验（摘要号：GS5-06），研究入组了167例患者，其中135例是MRI影像学CR。32例是MRI影像学PR，每个患者术前接受14G粗针穿刺，取8条组织，然后手术。即使是MRI影像学完全缓解，术后发现病人的pCR率只有59%，证实MRI影像学不能精确诊断新辅助后残留病灶。在影像学PR的患者中，pCR率则只有28%。这个研究中的粗针穿刺活检FNR同样高达37%（29/78）。进一步分析发现，在影像学CR患者中，穿刺活检的FNR高达45%。而影像学PR患者的FNR只有13%。这与前述RESPONDER研究结果是近似的，因为PR后再行穿刺活检的目标准确性会有所下降。再者，该研究应用的14G穿刺针，组织量太少。而在RESPONDER研究中可以看到，7G的粗针穿刺FNR可以降到0%。

综上所述，这四项探索性研究结果都是阴性的。以目前的影像学标准和真空辅助或粗针等活检手段，在影像学达到CR或是接近CR的患者中，用多点活检替代手术为时尚早，假阴性率太高，都高达20~30%，所以还不能推荐这样做。但从这些研究中我们可以寻找到一些提高穿刺活检阳性率和降低假阴性率的方法，比如越大的活检针头假阴性率越低，钼靶或核磁提示多灶性的患者，或者新辅助治疗后影像学PR的患者，应该适当增加取材数目、扩大取材范围，从而避免假阴性穿刺结果。

也有专家认为，目前提倡的FNR目标值5%可能仍然太高，因为FNR对评估pCR、指导手术及手术后治疗的意义非常关键。除了影像学引导的真空辅助穿刺活检以外，是否可以在此基础上应用冷冻、微波等其他创伤更小的介入治疗替代传统手术切除，也是值得探讨的方向。

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