病例简介

刘X，女，33岁，心内科医生，因发现“右乳肿物4天”于2013年3月26日入院。患者已婚G1P1，无乳腺癌家族史。

入院诊断：右乳癌CT1N0M0Ⅰa期、右乳纤维腺瘤、左乳钙化性质待查。

双侧乳房对称、无静脉曲张，无发红，无水肿，无破溃，无卫星结节，无乳头溢液。右乳皮肤未见局限性凹陷，于右乳外上象限可触及一枚肿物，大小约1.0×1.0cm，质地硬，边界欠清，活动差。右乳内上象限可触及一枚肿物，大小约1.5×1.0cm，质地韧，压痛（-），边界尚清楚，与皮肤无粘连，活动度良好。左乳未触及异常。双腋下淋巴结未触及肿大，双锁骨上淋巴结未触及肿大。

乳腺彩超：

①右乳外上象限探及0.79×0.86×0.75cm低回声，界限欠清，其内回声略欠均。

②右乳内上象限探及一个1.19×0.57×0.9cm低回声，界限尚清，隐约见包膜。

③双腋下及双锁骨上淋巴结均无肿大及异常。

乳腺钼靶：

双乳腺体呈致密型，左乳内下可见散在钙化灶，右乳及双腋下未见明显异常。

术前未行乳腺核磁检查，其它术前检查结果未见异常。

手术方式：

2013年3月29日于我院全麻下行双乳区段切除术+右腋窝前哨淋巴结活检术+右腋窝淋巴结清扫术。

术中快速病理：

（左乳钙化）乳腺腺病，部分上皮增生；

（右乳内上象限肿物）乳腺纤维腺瘤，部分细胞增生活跃；

（右乳外上象限肿物）乳腺浸润性癌；

（右乳外上残腔上、下、内侧、外侧、基底缘）均未见癌；

（前哨淋巴结2）见癌转移；

（前哨淋巴结1、3、4及腋窝淋巴结1、2）未见癌转移，待石蜡排除微转移等情况。

术后石蜡病理：

（左乳钙化）：乳腺腺病，部分上皮呈乳头状增生；

（右乳内上象限肿物）：乳腺纤维腺瘤；

（右乳外上象限肿物）：乳腺浸润性导管癌Ⅱ级，体积：1×1×1cm。分送上、下、内侧、外侧及基底缘均未见癌。

（右侧淋巴结见癌转移：）前哨1  0/1，前哨2 1/1，前哨3  0/1，前哨4  0/1，腋窝1  0/1，腋窝2  0/1，Ⅰ组0/9，Ⅱ组0/1，Ⅲ组0/3。

免疫组化结果：

ER强阳，细胞数80%，PR强阳，细胞数90%，CerbB-2（1+/阴性），Ki-67 15%+。

术后诊断：

右乳癌PT1N1MOⅡa期、右乳纤维腺瘤、左乳乳腺腺病。

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诊治经过

治疗方案：EC-T方案辅助化疗8周期，放疗1周期，卵巢去势治疗+他莫昔芬治疗1年序贯来曲唑治疗至今。

随访：出院随访至今，未见复发及转移。

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专家点评

临床上年轻乳腺肿瘤患者非常多，对于超声及钼靶均未提示明显恶性征象的小肿瘤，是建议病人积极治疗还是定期复查很考验医生的经验和决断能力。

本例病人很庆幸及时进行了系统性治疗，没有耽误病情。但在治疗过程中我有如下几点意见：1、入院诊断为右乳癌CT1N0M0Ⅰa期，证据？

2、术前是否穿刺明确病理诊断更妥？

3、术中前哨淋巴结1枚阳性，在保乳的前提下是否可避免腋窝淋巴结清扫或仅进行低位清扫。

4、瘤床加量放疗30次是否必要。

该病例是一个年轻乳腺癌患者，首先年龄是乳腺癌一个独立的预后因素，所以针对年轻的乳腺癌患者在制定治疗方案时除了临床分期及分子分型之外，还需要考虑年龄的因素。另外对于年轻乳腺癌患者在治疗疾病的同时，患者对于乳房外形的诉求也比较强烈。再次对于年轻乳腺癌患者还应该考虑到患者的生育要求，根据患者的诉求适当的采取卵巢保护措施。本病例通过保乳手术做到了患者乳房外形的保持。后续通过规范的辅助化疗、放疗及内分泌治疗做到了乳腺癌的个体化治疗，治疗比较成功。

对于该病例还有几点小问题，首先：对于预计施行保乳手术及前哨淋巴结活检的患者，术前穿刺病理是否较术中切取活检更为合适？其次：对于保乳手术切缘目前认为，相对比较安全的方式是周切缘，但国内临床实践中多行术中冰冻切缘。与周切缘相比，残腔切缘的安全性如何？再次、切取活检后再行前哨淋巴结活检，前哨淋巴结活检的检出率会不会受到影响？该例患者前哨淋巴结成功检出4枚，其中1枚阳性，按2015年Z0011研究的结果患者保乳后可以不行腋窝淋巴结清扫，但患者是在2013年手术，腋窝淋巴结清扫符合当时的临床指南。患者后续内分泌治疗方案，根据患者的复发风险选择了OFS+TAM续贯OFS+AI，内分泌治疗方案体现了患者个体化的考量。

这是一例治疗非常成功的年轻乳腺癌病例。

这个病人的内分泌治疗起始就给予了强化：用OFS+TAM之后OFS+AI。患者今年39岁，已经完成5年的内分泌治疗，依从性很好。根据最近SOFT&TEXT联合分析的9年随访结果，绝经前HR+早期乳腺癌患者5年OFS+AI较OFS+TAM可以持续显著改善DFS，显著降低乳腺癌发生风险和远处复发。目前该患应该仍然是绝经前状态，没有复发和转移，那就涉及到是否需要延长内分泌治疗的问题。

这是一例中度复发风险的患者，腋窝淋巴结阳性，诊断时年龄小于35岁，可以考虑延长内分泌治疗。OFS联合口服内分泌药物5年后的患者也存在远期复发风险，虽然缺乏此类患者延长内分泌治疗方案的研究结果，且无随机对照研究比较OFS联合内分泌药物5年治疗后延长内分泌治疗的方案与TAM治疗10年的方案的疗效，但是根据aTTom研究、ATLAS研究以及MA.17、MA.17R、NSABP B-42、AERAS等绝经后的延长内分泌治疗获益的研究，对于这例完成了五年的“OFS+AI”治疗以后的乳腺癌患者在，在经过全面复查和充分沟通的情况下，如果耐受良好的，可以继续使用目前内分泌治疗方案，也可以改用TAM治疗。

病例点评专家简介

周子君

副主任医师、医学硕士

吉林省肿瘤医院乳腺外二科副主任

吉林省抗癌协会乳腺癌专业委员会秘书兼委员

2012-2019年连续八年被评为“吉林省肿瘤医院年度考核优秀人员”

2018年被评为“吉林省肿瘤医院优秀共产党员”

2013年、2019年连续两届被评为“吉林省肿瘤医院中青年骨干”

主持及参与国家级及省级课题六项

发表SCI论文两篇，国家级论文十余篇

病例导师简介：

?徐贵颖教授

主任医师

吉林省肿瘤医院乳腺二科主任

吉林省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

吉林省抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员主任委员

中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会青年委员会委员

吉林省科技厅科研课题5项

吉林省科技厅科技进步三等奖1项

发表CSCO文章3篇

病例点评专家简介

邢华教授

外科学博士  

吉林大学中日联谊医院乳腺外科 科主任  

中国医师协会纤维乳导管镜技术培训基地 副主任  

中国医师协会麦默通微创技术培训基地 副主任  

吉林省抗癌协会第四届乳腺癌专业委员会 副主任委员  

吉林省健康管理学会乳腺疾病专业委员会 副主任委员  

吉林省医师协会乳腺疾病专业委员会 常务委员  

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会 委员  

中国中医药研究促进会乳腺病专业委员会 委员  

吉林省红十字会第七届理事会理事  

吉林省劳动能力鉴定专家  

长春市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员  

长春仲裁委员会仲裁员

张研教授

吉林大学第二医院乳腺外科副主任

主任医师 教授  医学博士 硕士生导师

中华内分泌外科杂志 编委

中国医药教育协会乳腺癌MDT学组 常委

中国医疗保健国际交流促进会乳腺分会 委员

中华医学会普通外科吉林省分会秘书长

中国抗癌协会乳腺癌专业吉林省 委员

中国医师协会乳腺癌专业吉林省 常委

吉林省医学会全科医师分会 委员

获吉林省科技进步二等奖两项，三等奖三项

国家发明专利一项

SCI论文10篇，编写论著3部