基本信息

女性，47岁，未绝经。于2015年7月行左乳癌改良根治术，术后病理示：左乳浸润性导管癌III级，大小3cm×2.5cm。前哨淋巴结（1/4），左腋下（0/18）淋巴结见转移。

免疫组化：ER（+，70%）、PR（+，1%）、HER2（2+）、Ki-67（+，1%）。FISH检测示HER-2基因不扩增。

病理分期：pT2N1M0， IIB期。

该患者术后予EC×4-T×4方案化疗，放疗。后予戈舍瑞林+阿那曲唑内分泌治疗至今。现患者依从性好，一般情况好，未出现转移、复发及严重不良反应。

对这样的绝经前的HR阳性乳腺癌患者，我们在患者完成了常规的化疗放疗后，为什么要为她提供这样的内分泌治疗方案呢？解析如下：

1、首先评估乳腺癌复发风险

根据2019年CSCO乳腺癌诊疗指南（下表），该患者HR阳性，HER2阴性，且有一枚淋巴结转移，考虑术后复发风险为中度。

2、OFS的获益人群

2016年ASCO更新的OFS治疗指南指出，较高危患者应当接受含OFS的内分泌治疗，低危患者则不需要使用含OFS的内分泌治疗；临床分期为II或III期应接受辅助化疗的患者，推荐接受含OFS的内分泌治疗；临床分期为I或II期考虑使用化疗的较高危患者，应考虑使用含OFS的内分泌治疗[1]。

根据2018年中国早期乳腺癌卵巢抑制专家共识（下图），中高危绝经前HR阳性乳腺癌推荐接受OFS的内分泌治疗；低危患者推荐他莫昔芬单药治疗。2018年与2016年OFS共识相比，OFS联合AI的推荐人群由“高危”更改为“高危和中危，或STEEP分析较高风险者” 。

SOFT研究是判断OFS获益人群最重要的循证医学依据，SOFT研究5年随访结果显示了OFS在接受化疗的亚组及年龄＜35岁的年轻患者中有获益，但总体是一个阴性结果，而2018年发表在NEJM的SOFT研究8年随访结果显示了整体人群获益[2]。OFS联合他莫昔芬较他莫昔芬单药显著提高DFS（83.2% vs 78.9%，HR=0.76，95%CI：0.62~0.93，P=0.009）及OS（93.3% vs 91.5%，HR=0.67，95%CI：0.48~0.92）。OFS联合AI相较于他莫昔芬单药在整体人群中显著提高DFS（85.9% vs 78.9%，HR=0.65，95%CI：0.53~0.81）。

而 TEXT和 SOFT 9年联合分析显示：OFS+AI 较 OFS+TAM 显著改善 8 年 DFS（86.8% 对比 82.8%）、BCFI 以及 DRFI。相较于OFS+TAM，OFS+AI能够持续减少复发风险，虽然并没有看到OS的获益。而且在安全性方面，OFS+AI 与 OFS+TAM 无显著差异。

基于TEXT和SOFT试验的STEPP（subpopulation treatment effect pattern plot）分析于2016年发表在JCO上 [3]。将临床连续的变量（年龄、淋巴结状态、肿瘤大小和分级，雌激素受体表达、孕激素受体和Ki-67表达水平）均赋予一定的值，并将其累加得到一个总分。第一次STEPP分析是基于5.6年的数据，研究终点是无乳腺癌间期（Breast cancer free interval，BCFI），2018年的ASCO上公布了新的STEPP分析，主要研究终点是无远处复发间期（Distant recurrence free interval，DRFI），而DRFI数据量更多，与总生存更相关。根据患者指标将7项参数值相加即为该患者的复发风险。HER2阴性绝经前HR阳性整体人群复发风险复合评分中位值为1.59。该患者根据年龄、淋巴结状态、肿瘤大小和分级，雌激素受体表达、孕激素受体和Ki-67表达水平，STEPP评分为2.43，高于1.59。

3、该患者临床分期为IIB并且接受化疗，复发风险为中危，STEPP评分较高，结合上述指南及临床试验，给予OFS联合AI内分泌治疗，以降低该患者的复发风险率。

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