乳腺癌是女性发病率第一位的恶性肿瘤，全世界每年新诊断乳腺癌患者约140万例，死亡50万人。2019年1月，国家癌症中心发布的最新的全国癌症统计数据显示，女性发病首位为乳腺癌，每年的发病约为30.4万，占女性全部恶性肿瘤发病的17.1%。且发病率以3%～4%的增长率急剧上升。随着医疗技术的不断进步，乳腺癌已成为临床上治疗方法最多、疗效最好的实体瘤之一。2019年中国临床肿瘤学会乳腺癌年会的数据显示，目前我国乳腺癌患者5年生存率已达83.2%，在过去10年间提高了7.3%。实践证明，对乳腺癌患者早发现、早诊断、中西医结合、规范治疗，可有效改善预后。建立乳腺癌分级诊治体系，完善乳腺癌筛查和早期诊断措施，重视患者治疗后康复，促其早日回归家庭和社会。
基本情况：
患者，女性，43岁，个人史、既往史、肿瘤家族史均无特殊。
病史介绍：
患者因发现“左乳肿物7天”于2019.05.25在我院门诊行乳腺超声提示：左乳低回声结节：BI-RADS分级4b类；建议手术治疗。
手术治疗经过：
患者于2019.05.30行“左乳切除＋腋窝淋巴结清扫术”。
术后石蜡病理示：
1、（左侧）乳腺浸润性导管癌（组织学分级：Ⅱ级），肿物大小1.5cm×1cm×1cm；
2、（左乳）乳头、皮肤及底切缘均未见癌；
3、（前哨）淋巴结（1/1）查见转移癌。
4、（左腋窝）淋巴结（0/13）未查见转移癌。
免疫组化：ER（2+，70～80%），PR（2+，40～50%），CerbB2（2+），CK（+），E-cad（+），Ki-67（+5～10%），P63（-），P120（+）。FISH检测：HER2基因未扩增。
术后诊断：左乳浸润性导管癌（T1N1M0 IIA期），“luminal B”型。
术后辅助治疗经过：
术后治疗方案：AC×4-T×4（密集方案）+放疗+内分泌治疗；具体用药：盐酸多柔比星脂质体注射液（多美素）40mg d1，环磷酰胺 0.9g d1，多西他赛 140mg d1，末次化疗时间2019.10.19。期间患者出现Ⅰ度胃肠道反应，Ⅲ度骨髓抑制。于2019.10.29开始行左侧胸壁及左侧锁骨区局部放疗1个疗程，期间同步应用OFS（戈舍瑞林）+他莫昔芬内分泌治疗，建议OFS（戈舍瑞林）满5年。
出院后随访：
1、应用醋酸戈舍瑞林3.6mg（q4w）+他莫昔芬10mg（bid）内分泌治疗满5年，期间注意定期行妇科彩超观察子宫内膜厚度；
2、定期门诊随诊、复查：自术后2年内，建议每3月复查一次；3-5年内，每6月复查一次；5年后，每年复查一次。复查内容包括：体格检查、胸部CT、腹部+腹膜后彩超、心脏彩超、颈部浅表及乳腺彩超及ECT等；
3、期间如有不适，及时就近医院或我院门诊就诊。
基本情况：
患者，48岁，绝经前女性，个人史、既往史、肿瘤家族史均无特殊。
病史介绍：
患者于2019.04.26查体时发现右乳肿物，行乳腺超声提示：右侧乳腺11点可见一大小约1.5cm×1.0cm×1.3cm不规则低回声结节，分级4b级；建议手术治疗。
手术治疗经过：
患者于2019.04.30在当地医院行“右乳癌改良根治术”
术后石蜡病理示：
1、（右侧）乳腺浸润性导管癌Ⅰ级；肿瘤切面大小：2×1.2cm；
2、乳头及深切线无癌；腋窝淋巴结转移癌（2/16）。
3、免疫组化：ER（80%浸润癌细胞核强+）、PR（80%浸润癌细胞核强+）、HER2（10%浸润癌细胞膜呈不完整的弱染色，评分1+，结果-），Ki-67（5%）。
后入住我科，会诊病理结果示：（右侧）乳腺浸润性导管癌（组织学分级：Ⅱ级），伴微乳头状分化，无明确脉管癌栓；乳头未见癌，（淋巴结）（2/17）查见转移癌。
免疫组化：癌细胞ER（3+，＞75%），PR（3+，＞75%），HER2（-），E-Cadherin（+），P120细胞膜（+），calponin（-），P63（+），Ki-67（+，＞75%）。
术后诊断：右乳浸润性导管癌（T1N1M0 ⅡA期），“luminal B”型。
术后辅助治疗经过：
术后治疗方案：AC×4-T×4（密集方案）+放疗+内分泌治疗；具体用药：盐酸吡柔比星 80mg d1，环磷酰胺 1.0g d1，多西他赛 170mg d1，末次化疗时间2019.09.19。期间患者出现Ⅳ度胃肠道反应，Ⅲ度骨髓抑制。于2019.10.03开始行右侧胸壁及右侧锁骨区局部放疗1程，期间同步应用OFS（戈舍瑞林）+他莫昔芬方案内分泌治疗。
出院后随访：
1、继续应用醋酸戈舍瑞林3.6mg （q4w）2-3年，来曲唑片（2.5mg qd）内分泌治疗满5年，期间注意定期行骨密度测定；
2、定期门诊随诊、复查：自术后2年内，建议每3月复查一次；3-5年内，每6月复查一次；5年后，每年复查一次。复查内容包括：体格检查、胸部CT、腹部＋腹膜后彩超、心脏彩超、颈部浅表及乳腺彩超及ECT等；
3、期间如有不适，及时就近医院或我院门诊就诊。
《2016早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》中，OFS的推荐使用人群是高危患者，中危患者考虑使用，低危患者不推荐使用。随着大宗的疗效和安全性数据出来以后，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会修订了最新版（2018版）的共识 ，对中危患者及高危患者都进行了OFS的推荐，对低危患者推荐他莫昔芬单药治疗。这样就使得OFS的使用人群更明确，对于那些中危的患者中复发风险又相对比较低的人群，可以根据STEPP研究中的临床病理参数去计算患者的复发风险。对于那些复发风险稍微低一点的中危人群，我们可以考虑5年的TAM治疗，对于稍微高危的中危人群，我们还是建议加用OFS。
OFS的治疗疗程是2～3年还是5年？SOFT和TEXT研究中GnRHa的疗程为5 年，在SOFT研究中，5年OFS显著改善8年无病生存率和总生存率。ASTRRA研究中接受TAM 5年联合OFS 2年对比TAM 5年，显著改善5年无病生存率，绝对获益率为3.6%；显著改善总生存，减少69%的死亡风险。HOBOE-2研究中OFS的治疗时长同样为5年，结果显示OFS联合AI相较于联合他莫昔芬提高7.8%的DFS绝对获益。上述研究均证实了GnRHa良好的安全性和耐受性。所以对于临床高危的患者，如果患者能够耐受卵巢功能抑制，同时疾病复发风险又比较高，还是建议5年卵巢功能抑制治疗。但是具体到临床实践中，则有更多的需求，需要给患者更多的选择，就在今年的ASCO会议上公布的ASTRRA研究结果显示OFS+TAM治疗2年的效果也不错。现在对于绝经前乳腺癌患者内分泌治疗的推荐，我们就有5个选择，分别是单药TAM治疗、OFS 5年+TAM 5年、OFS 2年+TAM 5年、OFS+AI 2年及OFS+AI 5年。我们临床医生有了更多的、更灵活的选择，比如临床实践中我们会遇到一些有生育需求的患者，或者那些中危偏低危的患者，OFS使用2年也是可以的。
《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》（2019版）推荐满足以下危险因素之一者：①G2 或 G3；②淋巴结阳性 1～3 个，③pT2 及以上推荐OFS＋TAM 5年（1A）；淋巴结 4个及以上阳性的患者推荐OFS＋AI 5年（1A）；《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019版）》推荐的治疗时间是5年，但中危患者也可选择使用2～3年。2018年《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》建议GnRHa辅助内分泌治疗的疗程为5年，短于5年但超过2年的应用也有获益；2019年St.Gallen共识中给出的OFS最佳时长中，2～3年支持者占比24.5%，5年支持者占比55.1%，超半数支持OFS 5年疗程。
卵巢功能抑制的方式有放射去势、手术去势和药物去势，无论采取何种卵巢功能抑制手段，只要能把体内雌激素水平控制在要求范围内就可以。放疗去势现在基本不再使用，除了可能致癌外，亦不能保证所有患者的卵巢功能得到充分抑制。手术的优势是干净利落地进入绝经状态，不利之处是卵巢切除后，患者永不可能再回到绝经前状态。去势药物GnRHa能够抑制血清中雌激素水平，其抑制程度与手术去势相似。在激素受体阳性的转移性乳腺癌患者中开展的Intergroup研究显示，戈舍瑞林对乳腺癌治疗的客观有效率与手术去势相当，且使用戈舍瑞林患者安全性和耐受性良好。在辅助治疗的ZEBRA研究中，接受2年的戈舍瑞林辅助治疗后，77%的患者在3年内恢复卵巢功能，而接受CMF方案化疗的患者3年内仅有23%的患者卵巢恢复正常功能，因此使用GnRHa是绝经前乳腺癌患者一种优选的OFS方法，2016年的美国临床肿瘤协会（ASCO）关于OFS的指南更新也推荐使用GnRHa药物去势为OFS疗法的首选。总体而言，药物去势是非常有效的治疗手段。
《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018版）》《中国抗癌协会 乳腺癌诊治指南与规范（2019版）》M C D O N A L D W A D E S 3 r d ， H A C K N E Y M H ，KHATCHERESSIAN J， et al. Ovarian suppression in themanagement of premenopausal breast cancer：methods and efficacy in adjuvant and metastatic settings［J］. Oncology，2008， 75（3-4）：192-202.DEES E C， DAVIDSON N E. Ovarian ablationas adjuvant therapy for breast cancer［J］. Semin Oncol， 2001， 28（4）：322-331.JONAT W， KAUFMANN M， SAUERBREI W， et al. Goserelinversus cyclophosphamide， methotrexate， and fluorouracil as adjuvant therapy in premenopausal patients with node positive breast cancer：the Zoladex Early Breast Cancer Research Association Study［J］. J Clin Oncol， 2002， 20（24）：4628-4635.BURSTEIN H J， LACCHETTI C， ANDERSON H， et al.Adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor positive breast cancer：American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update on ovarian suppression ［J］.J Clin Oncol， 2016， 34（14）：1689-1701.
审批编号：CN-43825
有效日期：2021-2-3
主任医师、教授
济宁医学院附属医院肿瘤科副主任、乳腺甲状腺肿瘤病区主任
中国抗癌协会会员
擅长常见、多发肿瘤的放疗、微创治疗及全身化疗等；尤其是乳腺癌、甲状腺癌的诊治及晚期肿瘤患者止痛方面
京公网安备 11010502033352号