奏鸣曲“sonata”一词，源于意大利语“sonare”。初期的奏鸣曲均有慢-快-慢-快4个乐章组成，交替使用复调音乐和主调音乐的写法。奏鸣曲的发展经历了巴洛克时期、古典主义时期、浪漫主义时期以及印象主义时期，到了现阶段，世界向多极化的发展也促进奏鸣曲与多民族、多阶层音乐元素的融合。舒伯特、肖邦、舒曼，贝多芬以及莫扎特等著名的音乐家谱写的史诗般的奏鸣曲华章固然美妙，但每个音乐人用心去感悟、去创作的小乐章都必将成为影响未来奏鸣曲风格变化的重要一环。

该研究的PI：格鲁兹博士（Dr Oleg Gluz）是一名来自德国约翰尼特贝塞斯达福音医院乳腺疾病中心的医生。说起格鲁兹的名字，可能并不像很多知名国际大咖那样家喻户晓，但他不仅是德国西部研究协作组的成员，同时也可以称得上是当代德国乳腺癌治疗领域的中坚力量。最值得钦佩的是，多年来他砥志研思、心无旁骛地寻找各种分子亚型早期乳腺癌可以规避化疗的循证医学数据。比如大家耳熟能详的PlanB研究（HR+HER2-LN-者OncotypeDX豁免化疗）、WSG-ADAPT-TN （TNBC者nab-Pac联合Carbo或Gem豁免蒽环）等系列ADAPT研究都出自格鲁兹博士的设计，这些研究的结果自2016年开始陆续在各大乳腺癌国际论坛和权威杂志发表。格鲁兹博士能够远离世俗的虚荣和浮华，潜心专研早期乳腺癌的降阶梯治疗策略，这份匠心，属实让人钦佩。

书归正传，本次大会上WSG-TP-II研究以壁报的形式展示，WSG TP-II研究登录号NCT03272477，最终入组207名经中心实验室确认的早期三阳性乳腺癌患者被随机分成两组，一组为12周标准内分泌治疗（TP+ET， 100例）、另一组为紫杉醇80mg/m2单周方案（TP+wPac， 107例），两组均同时接受曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的双靶治疗方案。主要研究终点为病理完全缓解（pCR），规定为12周后术后为ypT0/is/ypN0，次要研究终点包括安全性、无病生存（DFS）、总生存（OS）、转化医学研究和患者生活质量（QoL）。所有经过12周新辅助治疗达pCR患者均可豁免辅助化疗，所有患者术后均接受辅助双靶治疗满一年。

▲研究设计及入组情况

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研究结果显示ITT人群均匀分布于两组，平均年龄53岁，cT2-4占58%；28%腋结阳性；43%组织学分级III级（G3），两组患者HER2 3+均占90%以上。主要研究终点pCR率在TP+ET组为24%（n=96）；TP+wPacl组为57%，双靶联合化疗组完胜，p值<0.001。月经状态、年龄、BMI、HER2表达水平、ER、PR与pCR率显著相关。

▲ITT人群pCR以及与pCR相关的变量

HR+/HER2+早期乳腺癌是一种高度异质性的疾病，尽管预后略好于HR-/HER2+亚型，然而治疗手段繁杂，化疗联合靶向及后续内分泌治疗依然是这部分人群的标准治疗方案。既然病理完全缓解（pCR）与预后良好密切相关，那么可否通过新辅助治疗的平台筛选出对双靶向联合内分泌治疗敏感的人群而豁免化疗呢？

Rimawi报道的II临床研究TBCRC006也是针对早期三阳性乳腺癌的靶向联合内分泌新辅助治疗的尝试。66例II～III期乳腺癌，双靶（曲妥珠单抗周疗+拉帕替尼每日口服）共12周，联合内分泌治疗来曲唑（绝经前OFS+来曲唑）。结果显示，乳腺的pCR率在ER阳性者中为21%，ypT1a-b者为33%，提示我们选择性应用双靶联合内分泌对三阳性乳腺癌是一种有效的治疗策略。2018年Rimawi又在JCO上发表了PERTAIN研究，对于复发转移性三阳性乳腺癌者抗HER2双靶联合内分泌治疗显示了优秀的疾病缓解率。2017年格鲁兹博士研究组的另一项重要研究ADAPT HER2+/HR+中375例三阳者随机分为三组，T-DM1组；T-DM1+ET组；曲妥珠单抗+ET组。术前12周治疗后考量主要研究终点依然是pCR（ypT0（is）ypN0），次要研究终点包括治疗安全性等。三组pCR分别为41%（T-DM1）；41.5%（T-DM1+ET）；15.1%（曲妥珠单抗+ET组），90%以上患者完成了治疗计划。说明T-DM1加或不加内分泌治疗都可以使将近一半的患者达到pCR从而豁免化疗，而术前治疗又是这样一个毒性较低的治疗方案。这些研究给了格鲁兹博士很大的鼓舞与信心，使得我们也更期待WSG-TP-II研究。

WSG-TP-II研究，作为首个针对HR+/HER2+早期乳腺癌新辅助阶段尝试运用双靶联合内分泌的方法，旨在甄别出可豁免化疗亚群的随机对照前瞻性研究。研究的试验组及对照组都是在新辅助治疗方案中相对低毒的配伍方式，但却得到了与其他多化疗药物联合靶向设计试验相似的pCR率，尽管结论为双靶联合内分泌不敌双靶联合化疗，但远期生存的数据如何依然值得期待；另外运用新辅助平台也达到了筛选可豁免化疗亚组人群的目的，所以笔者认为此研究绝非一个失败的研究，其远期生存的结果与后续有关转化医学研究的报道将成为未来指导三阳性乳腺癌精准治疗的重要循证医学依据。

专家简介

王嘉    

医学博士/博士后，副主任医师，副教授，硕士生导师

大连医科大学附属第二医院乳腺疾病研究中心副主任

中华医学会肿瘤学分会乳腺学组青委会委员

中国妇幼保健协会青委会委员

中国医药教育协会乳腺病专业委员会乳腺癌多学科诊疗学组委员

中国康复医学会修复重建外科专业委员会美容外科分会委员

JCO中文版青年编委

全球卫生部后备人才库

辽宁省细胞生物学学会乳腺肿瘤精准治疗与临床科研专业委员会副主任委员

辽宁省生命科学学会乳腺疾病微创诊断及治疗专业委员会青委会副主任委员