病例报告：

 

患者，女性，29岁，因“鼻堵伴咽痛5月，加重3月，发热3周”于2019.10.23就诊北京同仁医院。

 

病史经过：

 

2019.5无诱因出现右侧鼻堵、咽痛、流涕。2019.7症状加重，伴吞咽困难、咳嗽、咳黄痰，当地医院第一次活检，咽部病理示黏膜慢性炎症并淋巴细胞组织高度增生。

 

7.8兰州某医院就诊，喉镜示悬雍垂黏膜糜烂，左咽侧壁膨隆，第二次活检，咽部病理示黏膜组织见溃疡，肉芽组织表面附着坏死物，黏膜上皮下淋巴组织增生，现阶段符合黏膜溃疡改变伴淋巴组织增生。9.18 甘肃某医院就诊，喉镜示鼻咽肿胀，右侧中鼻甲可疑新生物；颈部CT发现右侧上颌窦及鼻腔占位，右侧鼻咽及口咽软组织增厚；应用甲强龙治疗(具体不详)，鼻堵、咽痛略好转。

 

10.2出现发热，体温38℃，伴畏寒，北京某医院就诊，会诊兰州医院咽部病理：鳞状上皮黏膜重度炎症，表面有溃疡形成，淋巴组织增生，以T细胞增生为主，EBER阳性，考虑为EB病毒淋巴组织相关增殖性疾病，CD56弱+、GrB+、Ki67 40%。行第三次活检，右侧鼻腔肿物病理：鳞状上皮黏膜明显重度慢性炎，可见坏死，淋巴细胞增生。PET/CT报告显示：双侧鼻腔软组织影，SUVmax18.9；侵犯双侧筛窦、右侧上颌窦，累及鼻咽、右侧口咽， SUVmax15.8；双侧颈后间隙、颈动脉鞘及颌下多发淋巴结，SUVmax16.5；双肺多发团块影及少许树芽征，部分呈磨玻璃密度，SUVmax6.0；左侧胸腔积液；下腹壁皮下多发小片状稍高密度影，SUVmax3.8。

 

10.18第四次活检 软腭肿物病理：多量坏死物，炎性渗出物及少许鳞状上皮黏膜呈重度慢性炎，上皮可见少许异型淋巴样细胞。

 

10.23为进一步诊治收入同仁医院血液科。6个月内体重下降15kg。查体：体温39℃，神清，急性面容，消瘦体型，贫血貌，双侧颈部、腋窝、腹股沟可触及多发肿大淋巴结，质硬，活动度差，无压痛。鼻腔不通，口腔黏膜、双侧扁桃体、悬雍垂可见溃疡，表面大量脓性分泌物伴异味。左肺语颤减弱，左下肺叩诊浊音，左肺呼吸音低，可闻及湿啰音。心率122次/分，律齐。右下腹及脐上各可触及一皮下结节，直径分别为8mm、5mm，无触痛，质硬。肝脾未及，双下肢不肿。

 

10.25凌晨突发咯血，予静脉血凝酶后咯血好转，但气管镜发现会厌部仍有活动性出血，立即行气管切开预防窒息，同时联系耳鼻喉科行第五次活检，因咽部粘膜糜烂明显，出血风险大且不易止血，取右鼻腔肿物活检，病理：粘膜组织显重度慢性炎性，伴大片坏死，其内可见异型淋巴样细胞浸润，CD3+、CD45R0+、CD56+、GrB+、TIA-1+、Ki-67 60%；EBER+，诊断NK/T细胞淋巴瘤。胸水病理可见淋巴细胞及核大异型的淋巴细胞，胸水流式示CD3-CD56+CD16-细胞占淋巴细胞12.37%。骨髓流式示CD3-CD56+CD16-细胞占淋巴细胞7.73%。EBV-DNA 1.418*104copy/ml，LDH 482U/L。

 

诊断：

 

结合病史、查体、辅助检查及病理，该患者诊断鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤，累及鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽、筛窦、上颌窦、肺、左侧胸膜、下腹壁皮下、双侧颈后间隙及颈动脉鞘、颌下淋巴结，骨髓可疑，伴发热、消瘦B症状，分期IVEB期，PINK评分2分，PINK-E评分3分，高危组。

 

治疗及转归：

 

因病变范围广、肿瘤负荷大，第1次化疗选择LOP方案化疗后鼻堵及咽痛好转，咽部溃疡愈合，腹部皮下结节缩小，治疗有效。此后完成3次基于培门冬酶的强化疗方案，每21天一周期。2次化疗后鼻咽MRI未发现明显异常软组织影，拔除气管套管。4次化疗后PET/CT：鼻腔、鼻咽顶后壁、咽淋巴环及右侧筛窦软组织影范围明显缩小且SUVmax9.3；右颈后间隙、颈动脉鞘周围及颌下淋巴结明显缩小或消失，放射性摄取基本恢复正常；余病灶消失，考虑PR，继续完成2次化疗，末次化疗时间2020.2.20（共6次化疗）。建议患者行自体造血干细胞移植巩固，患者及家属拒绝。2020.5.18 当地PET/CT提示完全缓解。下一步考虑免疫治疗维持。

 

 

专家点评

 

鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）是一类高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤，好发于上呼吸道、韦氏环等部位，形成破坏性肿块，少数可累及其他结外部位。该病组织学表现为多形性淋巴样细胞浸润，侵袭血管壁，常导致广泛坏死或溃疡。部分患者因局部坏死严重，活检时不易获取肿瘤组织影响疾病诊断，可能需要反复多次、多部位活检。90%以上ENKTL病例为NK细胞起源，少数病例起源于细胞毒T细胞，通常表达CD56和细胞毒颗粒蛋白，如颗粒酶B、T细胞内抗原（TIA）-1和穿孔素。目前针对早期病变，推荐放疗基础上联合以门冬酰胺酶为基础的化疗，总体治愈率可达80%；对于晚期病变，推荐以门冬酰胺酶为基础的强化疗为主，有效者可考虑自体造血干细胞移植巩固。目前多项研究表明靶向PD1/PD-L1的免疫治疗对ENKTL有效，亦可尝试免疫治疗作为维持，进一步改善患者预后。

 

该患者以鼻腔、咽部肿物及溃疡为主要表现，伴有肺、胸膜、皮下软组织、骨髓多器官受累，肿瘤表面弥漫性溃疡、坏死明显，先后六家医院就诊、经历五次活检，最终明确诊断ENKTL。初诊时即为晚期，伴血清EBV-DNA升高，预后分层为高危，经过门冬酰胺酶为基础的6次化疗后病灶消失，取得完全缓解，后续建议强化治疗或维持治疗。

 

专家简介

 

王景文

医学博士，主任医师，教授，北京同仁医院血液科主任。

中华医学会血液学分会常务委员

中国医疗保健国际交流促进会血液学分会常务委员兼秘书长

中国老年医学会血液学分会恶性淋巴瘤工委会副主任委员

中国老年肿瘤学会淋巴肿瘤分委会秘书长

CSCO中国抗淋巴瘤联盟常务委员

北京医学会血液学分会副主任委员

北京医师协会血液科分会副会长

 

李鑫

主治医师，硕士研究生。对于头颈部淋巴瘤，尤其是鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、眼眶MALT等有完善的诊疗思路、丰富的诊治经验。