付丽教授：乳腺癌新辅助治疗病理评估及进展

天津医科大学肿瘤医院乳腺病理科主任付丽教授首先介绍了新辅助治疗后病理的评估方法及进展。新辅助治疗（放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗）后的病理形态学改变可作为评估其疗效的组织学依据，由于其病理形态学改变相似，故其疗效的组织学评估标准基本相同。新辅助治疗后癌细胞出现不同程度的变化：若轻度变化，癌细胞仍可存活，表现为胞质嗜酸，空泡形成，胞核膨胀等；若重度（显著）变化，癌细胞不能存活，表现为重度退变、坏死、纤维化、钙化等。新辅助治疗后的病理学评估标准主要有Millar-Payne法、中华病理学杂志专家共识推荐方法等。付丽教授还介绍了日本乳腺癌学会的评估方法以及天津肿瘤医院的评估经验。

若肿瘤细胞未见明显改变、TILs5%，则前三种标准评估为1级浸润性癌细胞无变化，日本乳癌学会和天津肿瘤医院评估为0级（肿瘤细胞未见明显改变）；若肿瘤细胞有轻度变化，TILs＜5%或少于1/3的癌细胞可见明显变化、TILs 50%，则前三种标准评估为2级30%（1/3）浸润癌消失，日本乳癌学会和天津肿瘤医院评估为1a级；若大于1/3但少于2/3的癌细胞可见明显变化、TILs 40%，则前三种标准评估为3级30%-90%（1/3-3/3）浸润癌消失，日本乳癌学会和天津肿瘤医院评估为1b级；若2/3以上的癌细胞见明显的变化但仍残留明显癌巢、TILs 40%-80%，则前三种标准评估为4级；90%以上浸润癌消失，日本乳癌学会和天津肿瘤医院评估为2a级；若与pCR非常接近的疗效，但仍残留很少量的癌细胞、TILs＜5%，前三种标准评估为90%以上浸润癌消失，日本乳癌学会和天津肿瘤医院评估为2b级；浸润性癌成分完全消失但残留导管内癌成分、TILs＜5%，或癌细胞坏死或消失、被肉芽组织或纤维化组织所替代，前三种标准评估为5级无浸润癌残留，日本乳癌学会评估为3级，天津肿瘤医院分别评估为Ⅲa DCIS和Ⅲb。

随后，付丽教授还分享了治疗后的病理取材和诊断的经验。付教授建议，病理取材应结合手术后标本皮瓣方向并作适当的标记，查看相关影像学改变，与临床医师积极沟通，确定原发肿瘤的位置，最终可以更加充分的评估患者肿瘤退缩情况，对治疗疗效有整体的评价。在病理诊断过程中，病理医生应着重确定治疗后患者的乳腺癌分子分型，以供临床医生制定后续的治疗方案。

最后，付丽教授通过分享典型病例，提出针对治疗后出现复发灶、转移灶的情况，应根据肿瘤组织镜下观，先进行治疗效果评估，再检测分子分型。

上海交通大学医学院附属瑞金医院放射治疗科主任陈佳艺教授向我们详细阐述了新辅助化疗后患者的放疗治疗策略。陈教授首先围绕c分期、y分期哪个更重要展开了讨论，她认为通过解读早期新辅助化疗临床研究的资料，现已达到了一些基本共识：临床Ⅲ期患者、ypN2、临床T3/4、临床ⅡB期、ypN+患者可通过术后放疗明显获益；YpN0、cN1-ypN0、Ⅱ期pCR能否通过术后放疗获益目前争议较大。陈教授着重对cN+新辅助治疗后转为ycN0是否可行SLNB进行了讨论，一方面新辅助化疗后SLNB的假阴性率比一期手术病人高，另一方面新辅助化疗后残留病灶的复发风险较高，可能需要更低的假阴性率阈值（＜10%）来帮助我们判断腋窝淋巴结的真实情况，因此改进SLNB的准确性对我们的治疗有很大的指导作用。

随后，陈教授围绕强化治疗的意义展开了讨论。CREAT-X研究表明，对三阴性乳腺癌新辅助化疗后non-pCR的患者后续卡培他滨强化辅助治疗可延长患者的生存，与此同时，这又为我们带来了新的问题：放疗时机该如何选择？与卡培他滨同步，还是在口服卡培他滨6-8周期后行放疗，目前尚存在争议。回顾既往研究发现，在仍然保留一部分辅助化疗的情况下，绝大部分放疗开始于术后8-16周（56-112天）；放疗开始时间超过术后20周，对DRFS和DFS的预后有显著性影响；RT开始时间短于术后10周并不能改善预后。

陈佳艺教授指出Ⅱ期乳腺癌新辅助化疗后的放疗决策难度最大，虽回顾性研究数据支持ypN0患者不一定从PMRT中获益，但临床实践中，仍然更多偏向于临床分期来决定治疗决策，需要等待NGR 9353临床试验的结果；高危患者放疗同步卡培他滨治疗初步显示安全性良好；术后放疗可以较安全在术后12周左右开始。

上海交通大学医学院附属新华医院汪登斌教授针对影像学引导下的乳腺病灶穿刺活检给予深入剖析。汪教授首先介绍了影像导向下乳腺病变穿刺活检及定位的目的：包括发现早期、原位或小乳腺癌——早期诊断、治疗；减少良性病变不必要的手术；为触诊阴性的乳腺病变的手术进行定位，达到Minimal Resection的目的。随后，汪教授简单介绍了乳腺病变影像学定位方法，包括乳腺钼靶X线摄片定位法（ML）、超声导引法（USG）、CT与MRI引导法，其中ML包括镂孔或窗口加压刻度板定位（FCP）和立体定位法（SL）。接着，汪登斌教授对活检针的选择进行了详细阐述，粗针活检（CNB）检查所取标本，能区分浸润癌和原位癌，可做免疫组化，已被大家接受，应用最为广泛，是穿刺活检首选方式；真空辅助活检（VAB）诊断准确率高，但价格昂贵，限制了其临床应用，目前尚未得到推广，但由于VAB具有CNB难以替代的优势，它将越来越广泛地应用于临床，尤其对含有钙化灶及临床触不到肿块的穿刺活检；细针抽吸活检（FNAB）目前主要应用于肿大淋巴结的穿刺活检。汪教授还提出在选择导引方法时，应选择显示病灶的方法做引导；先简便再复杂，先便宜再昂贵；先超声，再X线，MRI引导活检只适用于仅于MRI上显示的病灶。

最后，汪教授指出乳腺病灶影像学定位及活检时应注意，首先显示病灶，其次精准定位，最后取材足够，还要综合考虑辐射低、省时间等因素。

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意大利蒙扎的米兰比科卡医学与外科学院Marina Elena Cazzaniga教授为我们介绍了晚期乳腺癌治疗的新选择---节拍化疗。目前国内外指南对于激素受体阳性、HER2阴性晚期乳腺癌患者推荐一线方案采用内分泌联合CDK4/6抑制剂，这意味着化疗已转移到后线治疗中，但并不是说激素受体阳性患者不再使用化疗，在三阴性乳腺癌患者中，化疗仍然是一线且唯一的选择方案。因此，我们必须清醒的认识到我们的治疗选择正在发生变化。

2019年11月的ABC共识专家组会议正式提出节拍化疗可以作为某些转移性乳腺癌患者，尤其是对于那些不急于迅速缩瘤患者的合理可选方案。CM方案也不再是唯一的节拍化疗方案。长春瑞滨隔日给药的单药临床试验以及HER2阳性患者进行的节拍性环磷酰胺与抗HER2药物曲妥珠单抗、帕妥珠单抗的联合治疗的临床试验证实了节拍化疗单药或两药联合或联合靶向治疗的可行性。从两药联合节拍化疗VICTOR-2临床试验和三药联合节拍化疗VEX试验得到的经验是，在有些患者中，我们能够通过节拍化疗方案给两种或三种药物来提高中位无进展生存期，特别是三药联合节拍化疗方案能够产生更好的疗效，尤其是对于未接受过其他化疗的患者，其无进展生存期可延长至2年。VICTOR-6临床试验表明长春瑞滨和卡培他滨联合是最好的方案，并且在节拍治疗中应该以基于长春瑞滨的方案为首选方案。

Marina Elena Cazzaniga教授通过该试验给予我们两点建议，一是当决定给患者使用节拍化疗时，必须选择基于长春瑞滨的治疗方案，二是如果必须选择节拍化疗，应在一线治疗中选择节拍化疗，从而产生更好的疗效。最后Marina Elena Cazzaniga教授特别强调节拍化疗适用于疾病进展缓慢的患者，例如疾病缓慢进展或轻微骨转移（非承重骨），或者是具有骨高肿瘤负荷的患者；对于低内脏肿瘤负荷的患者也会考虑给予节拍化疗；对于肿瘤快速进展或高肿瘤负荷的患者、尤其是内脏高肿瘤负荷的患者必须进行标准化疗。