患者初诊信息：

患者， 女，62岁；2011年因“反复上腹隐痛，恶心呕吐黑便”入院。

相关检查：

• 查体：贫血貌、上腹轻压痛、移动性浊音（-）、震水音（-）

• 化验：大便OB：++、Hb：92.8g/L

• 肿瘤标志物：CEA：14.2ug/L、CA199≥12000 U/mL

• 胃镜提示：十二指肠球部溃疡（2.5cm）伴有不全性梗阻，幽门增生病灶待查

• 病理诊断：幽门粘膜慢性炎症伴重度异形增生癌变。

• 免疫组化：p53（-）；ki67（+50%）

影像学表现：

• CT示：肝转移

• MR示：

临床分期：cT4bN1M1，cStageⅣ

诊疗过程：

针对该患者目前的病情，我们该采取何种治疗手段？手术加辅助治疗？化疗？最佳支持治疗？

经过MDT讨论选择了行FOLFOX化疗方案，同时予以抑酸、止血以及肠内营养支持，暂时不考虑手术。

经3周期FOLFOX化疗后：

患者症状改善，进食完全正常，无恶心呕吐。

大便常规：隐血强阳性转为阴性；

血常规：Hb：9～10g/L；

肿瘤标志物：CEA：20ug/L；CA199无变化。

CT-T

CT-H1

MR-H1

影像学检查结果评估：cPD。

当时，我国SFDA批准赫塞汀的适应症是联合5-FU或卡培他滨和顺泊用于既往未接受针对转移性疾病治疗的HER2过度表达的转移性胃腺癌或胃食管结合部癌（2012-08）。

ToGA试验的结果揭开了胃癌靶向治疗的序幕，HER2阳性晚期胃癌患者经曲妥珠单抗联合化疗治疗，OS延长至16个月。

基于ToGA研究结果、以及我国曲妥珠单抗胃癌适应症获批，进行下一步治疗：外院胃镜切片标本再会诊：HER2 IHC +++

• 再次入院：改用FOLFOX+T（起始 8mg/kg）(2012-08)

• 第二次行FOLFOX+T（维持6mg/kg）

• 第三次FOLFOX+T方案后 B超提示肝转移灶消失

• 9 次FOLFOX+T+放疗

疗效评估：cPR

下一步治疗策略评估：维持化疗+靶向？手术时机？

经院内MDT讨论后：2013.6.13 行“肝转移灶切除+右半结肠切除+胰十二指肠切除+Child重建”

术后病理：（胃窦部）溃疡型中低分化腺癌伴淋巴结转移性癌，侵犯十二指肠及胰腺；（肝）腺癌浸润或转移，符合胃肠道来源

TNM分期：pT4bN1M1（Ⅳ期） HER2 IHC +++

• 术后治疗方案：继续行FOLFOX联合曲妥珠单抗化疗

该病例中的女性患者，确诊时已出现肝转移。对于胃癌肝转移的治疗，系统综述研究结果显示：原发灶和肝转移灶均能完全切除的胃癌患者可明显改善预后。经MDT讨论后，该患者暂无最佳手术机会，选择FOLFOX化疗方案。

TOGA研究是第一个使用HER2抑制剂曲妥珠单抗治疗不能手术的局部晚期、复发或转移的HER2阳性胃癌患者的Ⅲ期临床研究。TOGA研究结果显示，IHC2+/FISH阳性或者IHC3+的患者与对照组相比，OS分别为16.0个月和11.8个月（HR为0.65）。曲妥珠单抗联合化疗显著提高了HER2阳性晚期转移性胃癌的治疗缓解率和总体生存率。2012年8月，曲妥珠单抗治疗HER2阳性转移性胃癌适应症在我国获批。对该患者进行病理切片会诊，幸运的是其HER2检测为阳性。随即进行靶向联合化疗治疗，三个周期后，肝转移灶消失，曲妥珠单抗治疗效果显著。九个周期的靶向治疗联合放化疗后，疗效评估cPR，随即行手术治疗。

国内胃癌诊治规范和指南以及HER2检测指南提出，包括内镜和手术标本；原发和复发病灶标本，初次和多次检测在内的所有胃癌标本均需明确HER2状态，可以说HER2的检测已成为胃癌诊治中必不可少的环节。

MDT的诊疗模式可以提高胃癌的诊疗治疗，改善患者预后。该病例也是在MDT诊疗模式下，通过各学科专家协作，经讨论后做出准确分期、个体化、精准的全程诊疗方案对于病人获得满意的生存期是有益的。MDT诊疗在胃癌临床诊疗中发挥重要作用。

病例报告者简介

朱侃恺

医学硕士 副主任医师

浙江大学医学院附属第一医院胃肠外科

英国皇家自由医院访问学者

 

病例点评专家简介

高原

浙江大学医学院附属第一医院胃肠外科主任医师  医学博士

中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会委员

浙江省抗癌协会胃肠道间质瘤专业委员会副主任委员

浙江省抗癌协会胃癌专业委员会委员