编者按：应万众期盼，乘八面来风，2024年美国临床肿瘤学会泌尿男生殖系肿瘤分会（ASCO-GU）年会在全球泌尿同道的期盼中如约而至，肿瘤大咖齐聚美国旧金山，免疫疗法最新前沿成果纷至沓来，此次大会更在膀胱癌领域更新了多项临床研究数据。由辽宁省肿瘤医院曾宇教授及其团队开展的一项肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的保膀胱治疗：新辅助化疗序贯替雷利珠单抗免疫治疗单中心、单臂临床研究的更新数据报告成功入选ASCO壁报环节。借此机会，肿瘤瞭望就保膀胱策略及该研究摘要内容做详细介绍，以飨读者！

 

 

 

膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，我国每年新诊断的膀胱癌患者人数逐年增加，年新发病总人数逼近10万人，严重威胁人民健康。膀胱尿路上皮癌约占所有膀胱恶性肿瘤的90%，根据其是否侵犯膀胱肌层可分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）[1]。根治性膀胱切除术（RC）一直是MIBC的标准治疗方法，然而，在综合考虑患者基础疾病和手术导致的生活质量下降后，许多患者不适合或拒绝接受RC。因此，寻找既能够治愈疾病，又能够保留膀胱的治疗方案显得至关重要。

 

随着近年来膀胱癌疾病谱的变化以及膀胱癌治疗手段的更新，综合保膀胱治疗模式逐渐得到发展。《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》指出，在部分MIBC患者中，保膀胱治疗可明显提高患者生活质量，并获得与RC相似的远期预后，是RC的替代和补充[1]。在一定程度上平衡了肿瘤控制和生活质量。然而，从国内外保膀胱的应用现状来看，国内MIBC保膀胱比例要明显低于国外。2007~2012年中国膀胱癌联盟数据显示，MIBC接受RC的比例达64.1%，为国外的1.5倍，35.9%的患者选择了包括经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）、膀胱部分切除术（PC）、化疗、放疗或观察随访在内的保膀胱治疗[1]。

 

此外，临床经验和既往研究数据表明，通过严格的患者筛选和新辅助完成后的肿瘤综合再评估，达到cT0的患者，可在保证生存的前提下有效保留膀胱。所以新辅助治疗后达到临床完全缓解的患者存在保膀胱治疗的机会。而在基于新辅助治疗的保膀胱模式上，免疫治疗的作用也正在研究中。一方面，以阿替利珠单抗、帕博利珠单抗免疫治疗替代新辅助化疗的ABACUS[2]、PURE-01[3]等临床试验显示，新辅助免疫治疗可使约1/3的患者达到cCR。另一方面，新辅助治疗后cCR患者后续使用单药免疫治疗维持的临床试验也正在进行中，早期结果也显示出良好的肿瘤控制效果[4]。免疫治疗在保膀胱治疗的多个环节中能否发挥比化疗更好的作用，这也是目前保膀胱治疗探索的一大方向。在原有的保膀胱方案基础上加入免疫检查点抑制剂（ICI），提高了患者的肿瘤降期率，不仅使患者获得更好的疗效，甚至使保膀胱非优势人群转化为保膀胱优势人群。基于此，曾宇教授及其团队开展了一项替雷利珠单抗新辅助治疗MIBC患者的单中心、单臂临床研究[5]，以探索新辅助治疗后患者膀胱保有率，同时也为优势患者的筛选提供临床证据。

 

 

对于担心膀胱全切术后生活质量降低的患者，保留膀胱治疗已成为一种可选择的替代治疗方案。既往国内外研究证实，三联治疗方案（放化疗联合TURBT）保膀胱治疗策略与RC治疗效果相似，对膀胱癌患者的无进展生存期（PFS）与总生存期（OS）影响相近。

 

该研究纳入人群为MIBC患者（T2-4aN0-1M0），在第1-4周期中，患者在第1天接受顺铂70 mg/m2或卡铂AUC 4.5治疗；同时，在第1天和第8天接受吉西他滨1000 mg/m2治疗。另外，在第3-4周期中，患者还需在第14天接受替雷利珠单抗200 mg治疗。在治疗过程中，通常在第2-4周期进行CT或膀胱镜评估疾病进展。若疾病缓解、降期明显，则行TURBT术切除原发灶；若发现疾病进展或无变化，则转为膀胱全切根治治疗。对于后续继续进行保膀胱治疗的患者，在手术治疗后将额外补充2个周期的替雷利珠单抗治疗。

 

图1研究设计

 

本次报告中报道了截至目前试验计划纳入的30例患者，已成功入组27例，其中17例患者已完成全部治疗周期。在这17例患者中，14例在疗程结束后达到pT0（60.8%）并进入随访观察期，且未进行根治性手术治疗。目前，其中3例保留膀胱患者已随访超过1年，未观察到肿瘤复发。2例患者因不能耐受疲乏和胃肠道症状等药物副作用退出试验。4例患者在接受治疗后达到部分缓解，并在疾病进展后接受根治性膀胱全切。1例患者在治疗后无变化，且经过评估不适合行根治性手术，并继续接受姑息治疗。另外有2例患者因治疗期间发生脑梗以及治疗过程中检查发现直肠癌导致退出试验。综上所述，该研究结果证实替雷利珠单抗联合GC新辅助治疗是MIBC患者的保膀胱治疗选择。

 

图2膀胱保留率

 

 

尽管当前对于MIBC治疗仍以RC+盆腔淋巴结清扫为主，但随着药物、放疗技术及检查手段的进步，保留膀胱的综合治疗必将成为泌尿外科医师绕不开的热点话题。目前保留膀胱的综合治疗方面仍存在一些同题亟待探索，如保膀胱优势人群的选择、筛选的标准、irAE的发生、随访模式、复发后可否仅行电切等。目前保留膀胱的综合治疗很大程度上取决于患者的身体耐受和主观诉求。明确的纳入与排除标准，确定的放化疗及免疫治疗剂量及周期，严密的监测随访流程及复发后的应对方案都是当下所面临的争议问题。未来的保留膀胱的综合治疗可能是包含手术、放化疗、免疫治疗、ADC、实验室检查、病理诊断在内的系列综合治疗，既需要泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科等多学科配合，又需要患者有高度的依从性和方便、快捷的检查手段，以为患者带来更好的肿瘤预后及生活质量。在本次ASCO-GU大会上，我们通过替雷利珠单抗联合GC新辅助方案与TURBT结合的方案，取得了令人振奋的疗效。这一研究成果为MIBC患者提供了更多的治疗选择，且显著提高了膀胱癌患者术后生活质量。随着免疫疗法的不断进步，保膀胱治疗的未来令人憧憬，也为医学界在膀胱癌领域的研究开辟了新的方向。

 

 

参考文献：

 

1.中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组.中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识[J].中华肿瘤杂志，2022，44(3):209-218.

 

2.Powles T.Kockx M，Rodriguez-Vida A，et al.Clinical efficacy and biomarker analysis of neoadjuvant atezolizumab in operable urothelial carcinoma in the ABACUS trial[JJ.Nat Med，2019，25(11):1706-1714.

 

3.Necchi A，Raggi D，Gallina A，et al.Updated Results of PURE-01 with Preliminary Activity of Neoadjuvant Pembrol-izumab in Patients with Muscle-invasive Bladder Carcinoma with Variant Histologies[J].Eur Urol，2020，77(4):439-446.

 

4.Galsky MD，Daneshmand S，Chan KG，et al，Phase 2 trial of gemcitabine，cisplatin，plus nivolumab with selective bladder sparing in patients with muscle-invasive bladder cancer(MI-BC):HCRN GU 16-257[JJ.J Clin Oncol，2021，39(15_sup-pl):4503.

 

5.Bladder-Sparing Treatment for muscle-invasive bladder carcinoma(MIBC):A single-center，single-arm clinical study of sequential neoadjuvant chemotherapy followed by tislelizumab neoadjuvant immunotherapy.2023 ESMO IO.Abstract 463.