编者按：乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤之一，其治疗方案的持续优化与更新一直是医学界关注的焦点。中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的乳腺癌诊疗指南（CSCO BC指南），作为该领域的重要参考书，其年度更新更是备受期待。2024年CSCO BC指南，基于最新的循证医学证据，兼顾了诊疗产品的可及性，并充分吸收了精准医学的最新进展，为乳腺癌的规范化治疗提供了权威指导。肿瘤瞭望特邀北京大学肿瘤医院梁旭教授解读2024年CSCO BC指南，就HR阳性乳腺癌患者新辅助内分泌治疗、辅助治疗、晚期患者解救治疗相关更新进行深度解读，以期帮助患者找到最佳治疗方案。

 

梁旭教授：内分泌治疗是HR+/HER2-乳腺癌患者的重要治疗手段。我们会根据患者的分子分型及其既往对内分泌治疗的敏感性，为HR+/HER2-晚期乳腺癌患者选择合适的治疗方案。例如，分子分型为Luminal A型的患者对内分泌治疗的敏感性远高于Luminal B型。如果患者前期接受内分泌治疗后达到了较好的疾病缓解状态，或者维持了较长的PFS时间，我们认为其可能是内分泌敏感的人群，并有望在后线内分泌治疗中再次得到获益。所以，后线治疗我们仍会以内分泌治疗作为基础治疗，在此基础上适当做加法。比如我们会对患者进行基因检测，对于有突变的患者，会联合靶向药物进行治疗。但目前一些指南中提及的二线以后的靶向治疗药物（如PAM通路抑制剂、口服SERD）在中国尚未获批，所以当患者进行精准检测后药物不可及时，我们会建议患者加入新型靶向药物的临床研究，以求更好的生存获益。

 

梁旭教授：2024版CSCO BC指南对于HR阳性乳腺癌的治疗推荐更新如下^[1]：1、新辅助内分泌治疗：指南指出，需要新辅助治疗而又不适合化疗、暂不适合手术或无须即刻手术，以及新辅助化疗不敏感或疗效欠佳的激素依赖型患者，可考虑新辅助内分泌治疗。并在注释中强调，CDK4/6抑制剂，包括国内已上市的CDK4/6抑制剂，但应考虑辅助治疗的适应证。

 

△2024 CSCO指南激素受体阳性乳腺癌新辅助内分泌治疗推荐

 

2、辅助治疗：新增NATALEE临床研究^[2]，对符合临床研究的患者可考虑瑞波西利，新增“若阿贝西利治疗过程中因不良反应无法耐受，可考虑换用瑞波西利”。阿贝西利已经获得了HR阳性乳腺癌高危人群辅助强化治疗的适应症，也已经在临床进行了较为较广泛的应用。当患者阿贝西利治疗耐受较差的时候，我们也有了另外一个治疗选择。正是基于NATALEE临床研究的结果，我们把瑞波西利在指南备注部分进行了介绍，虽然它在国外还尚未获批辅助治疗的适应症，但是我们可以看出CSCO BC指南是非常超前的。

 

 

3、HR+晚期乳腺癌患者解救治疗：最大的更新点是内分泌治疗中，1级推荐不再区分不同CDK4/6抑制剂，建议根据患者既往治疗获益、不良反应耐受等情况，选择合理的CDK4/6抑制剂。随着数据的不断成熟，我们发现目前在临床工作中已经可及的几种CDK4/6的抑制剂，对于患者的PFS获益基本是一致的，因此，我们不再进行差别性的推荐。

 

 

此外，基于CAPItello-291临床研究^[3]公布的数据，对于CDK4/6抑制剂治疗失败的患者，我们也已经非常超前的将AKT抑制剂+内分泌治疗纳入了III级推荐。因为CAPItello-291研究是一项主要纳入了CDK4/6抑制剂经治患者且采用PAM抑制剂进行治疗的大型III期临床研究，所以，对于伴有PAM通路突变的这部分患者，如果未来AKT抑制剂药物可及，我们在指南中也有迹可循。

 

4、2024版CSCO BC指南新加入了一个非常重要的章节——HER2低表达晚期乳腺癌解救治疗。HER2低表达约占总体乳腺癌人群的45%～55%，在HR阳性患者中往往比例更高。指南指出，HER2低表达患者的治疗，可参照CSCO BC指南中三阴性乳腺癌和激素受体阳性乳腺癌的部分进行推荐。但鉴于HER2低表达相较HER2零表达的生存预后和对多种疗法效果存在一定差异，临床上应重视对HER2低表达人群的识别。

 

 

随着新型ADC药物DS-8201（T-DXd）在DB-04研究中^[4]展现出来非常卓越的疗效，对于CDK4/6抑制剂耐药之后接受过化疗的HR+/HER2低表达患者，指南推荐使用T-DXd进行治疗（II级推荐）。相信随着更多数据的公布，T-DXd的治疗地位有望得到进一步调整。此外，以Trop-2为主的新型ADC药物戈沙妥珠单抗已经在国内可及，对于HR+/HER2低表达的乳腺癌患者，指南推荐在DS-8201（T-DXd）治疗之后，可以进行选择（III级推荐）。

 

综上，内分泌治疗是HR+乳腺癌患者重要的全身治疗手段，贯穿于患者治疗的早期和晚期阶段。对于HR+早期乳腺癌患者，应根据绝经状态和疾病复发风险分层选择新辅助、辅助内分泌治疗方案。对于HR+晚期乳腺癌患者，当前CDK4/6抑制剂+内分泌治疗已经成为患者一线治疗的标准方案，后CDK4/6抑制剂时代，可根据患者对内分泌治疗敏感性和CDK4/6抑制剂的获益情况选择后续治疗。未来，随着新药的不断研发和相关临床研究的开展，患者的治疗选择会越来越多。

 

本材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考

 

声明：本文可能含有尚未在中国获批适应症的药品用法，阿斯利康不推荐任何未被批准的药品/适应症的使用。

 

参考文献：

 

[1]中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2024.人民卫生出版社

 

[2]Slamon，Dennis et al.“Ribociclib plus Endocrine Therapy in Early Breast Cancer.”The New England journal of medicine vol.390，12(2024):1080-1091.doi:10.1056/NEJMoa2305488

 

[3]Turner，Nicholas C et al.“Capivasertib in Hormone Receptor-Positive Advanced Breast Cancer.”The New England journal of medicine vol.388，22(2023):2058-2070.doi:10.1056/NEJMoa2214131

 

[4]Modi，Shanu et al.“Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer.”The New England journal of medicine vol.387，1(2022):9-20.doi:10.1056/NEJMoa2203690