图左至右：马飞教授 孙涛教授 王树森教授

　　本次COMB会上探讨了国内外的乳腺癌新进展、新观点，请问哪些研究结果对于国内的临床诊疗更有参考意义？哪些进展是您所关注的治疗热点？

　　马飞：其实这几年乳腺癌治疗有很多学术进展，这里值得提一下的是在化疗领域的进展。虽然化疗是一种很传统的治疗手段，而且如今主要都在研发新的靶向药物或者新的作用机制的药物，但是这几年传统的化疗药还是在乳腺癌的治疗中发挥了很大的作用。比如对于晚期乳腺癌，在今年的ASCO会议上，由我们中国研究者代表中国声音进行发言，就是一个新的埃博霉素类似物——UTD1。UTD1对于晚期乳腺癌患者来说，不仅可以延长患者的PFS，还可以显著延长患者的OS，并且不良反应也比传统的埃博霉素有一定的改善，这也是令人欣喜的研究结果，在未来治疗乳腺癌中具有一定的帮助。并且在乳腺癌辅助治疗领域，中国也在国际上有一定的贡献，今年的ASCO会议上来自中国上海的邵志敏教授团队的研究报告，尝试在三阴性乳腺癌辅助治疗应用蒽环类药物联合紫杉的基础上加上卡培他滨，患者的无进展生存期获得了显著的改善，这在乳腺癌辅助治疗领域带来了进一步的推动和帮助。

　　孙涛：我从内分泌治疗领域上来给大家介绍一些新的进展。目前，大家都知道内分泌治疗存在一个耐药的问题，所以如何逆转这种耐药、克服这种耐药是目前临床上比较困扰大家的难题。近几年，CDK4/6抑制剂的研发给乳腺癌的治疗带来了帮助。对于内分泌治疗失败的患者，CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂(AI)可以使无进展生存从10.2个月提高到20.2个月，二期临床试验得到了这样的数据，ASCO新公布的三期临床试验得到了同样的优秀结果，所以这也证实了CDK4/6抑制剂是一个非常好的抗内分泌耐药的药物。并且，后期研究应用CDK4/6抑制剂联合氟维司群也得到了一个较好的研究数据。所以，目前抗内分泌治疗耐药的CDK4/6抑制剂是当前研发的一个热点。

　　王树森：在这次会议当中，给我印象最深刻的是关于免疫治疗领域上的一些探讨。今天会议中的很多专题，包括多个探讨精准治疗的讲者也都谈到了免疫治疗。免疫治疗发展的历史比较长，但在乳腺癌治疗领域有一些不同的看法。有的学者认为乳腺癌不是一个免疫相关的疾病，既往免疫治疗主要在黑色素瘤、肾癌等一些其他的领域中进行研究，并且现在认为不同分子分型的乳腺癌对于免疫治疗的是有差异的，比如说HER2阳性的和三阴性的乳腺癌。HER2阳性和三阴性这两种分子分型的乳腺癌相比于其他亚型的乳腺癌，基因的不稳定性更高，发生基因突变的几率更大，这往往会刺激机体产生一些相应的免疫反应。另外，现在研究也逐步证实，比如肿瘤浸润的淋巴细胞反映出机体对肿瘤的反应。如果三阴性乳腺癌的肿瘤浸润淋巴细胞比例比较高，患者的预后可能更好，而且这种肿瘤浸润淋巴细胞的比例可能也会影响治疗的效果，所以在这些方面研究也比较多。具体到临床研究方面，比如PD-1、PD-L1在乳腺癌方面也有一些研究，虽然I期临床试验结果不是很理想，有效率不是很高，不到20%，但是有效的患者也往往能够维持比较长的时间。另外一个趋势是单用有效率不高，那么这种免疫治疗方法和化疗联用是不是能取得更好的治疗效果呢？所以现在一些III期临床研究正在进行，比如对于三阴性乳腺癌患者中，在晚期的三阴性乳腺癌观察在化疗的基础上联合PD-L1抗体能否提高治疗效果，因为新辅助治疗是将免疫治疗与既往传统的治疗方法相联合，看看是否能进一步提高它的治疗效果。因此，我想免疫领域的治疗进展是值得大家去关注的。

　　对于国内以曲妥珠单抗为基础的抗HER2治疗复发转移或疾病进展后的患者， 如何实现个体化抗HER2治疗，后续应怎样制定治疗方案？

　　马飞：目前来说，首先持续的抗HER2治疗是我们达成一致的共识，对HER2阳性的患者来说，持续的抗HER2治疗能给患者带来一个更大的获益。其次，我们目前对于临床实践，大多还是来自于循证医学的指导。因此对于抗HER2治疗后进展的这部分患者，目前有循证医学证据的就是应用TKI这一类药物，比如拉帕替尼联合卡培他滨是我们标准的治疗方案。第三，谈及抗HER2治疗的跨线治疗，比如说抗HER2治疗联合一些其他化疗药物，也是一个不同的治疗选择。另外，也有研究做的是双靶向治疗的研究。虽然依据循证医学的指导，但我们现在谈的更多的是精准医疗和个体化治疗，而在抗HER2领域我认为依然是可以这样考虑的。我们要考虑到初始的抗HER2治疗的结果可能会影响到未来的抗HER2治疗。比如初始的抗HER2治疗对于曲妥珠单抗是耐药的，那么这时我们选择比较倾向于其他抗HER2的治疗药物；如果初始的抗HER2治疗效果特别好，我认为抗HER2药物可以跨线使用，再联合其他的化疗药物。

　　孙涛：我想提的一点就是，在中国只有曲妥珠单抗和拉帕替尼两种药物，而在国际上的T-DM1和帕妥珠单抗等抗HER2药物却在中国无法获得。因此，患者应用曲妥珠单抗治疗出现进展时，就像刚才马教授提到的，我们还考虑双靶向治疗，就是曲妥珠单抗联合拉帕替尼。尤其在临床上有些患者身体状况特别不好，不能再接受其他的联合化疗方案时，曲妥珠单抗联合拉帕替尼的双靶向治疗是一个非常好的选择，等到疾病恢复一段时间的时候，可以尝试再联合一个化疗药物，可能这对患者来说有较好的获益。

　　王树森：有关这点我也有一些特殊的体会。对于HER2阳性的这类疾病，HER2这条通路在HER2阳性的这一亚型中起到非常非常重要的作用，持续阻断HER2通路可能是有帮助的。对于复发转移的乳腺癌采用多线治疗后，尤其是理想状态下，如果能判定HER2这条通路在疾病的发生发展中仍然有作用，持续抗HER2依然是有必要的。而这一点其实既往是有一些基础研究的，基础研究提示抗HER2治疗失败了，不是说这个通路对疾病的发展不再起作用了，而提示仍然有作用，因此持续抗HER2仍然起作用。说明在抗HER2的治疗基础上，我们可能会做出一些变化。为什么抗HER2治疗失败？是抗HER2的阻断程度不够？还是有其他的原因？这个原因是什么？我们要克服这些原因，那是不是双靶向治疗会有治疗效果？另外有一点需要强调的是，对于HER2阳性的乳腺癌，我们强调抗HER2治疗，我们也要强调配伍治疗的重要性，因为单纯的抗HER2治疗并没有非常非常好的治疗效果，最好的情况是抗HER2治疗联合其他治疗比方说化疗。因此在进展之后要考虑其他配伍药物的选择，比方说化疗药物的选择，要考虑很多其他因素，也就是说在临床上，如果患者进展后，我们可以考虑换用一些化疗药物。