编者按：全膀胱切除是浸润性膀胱癌最主要的治疗方法，膀胱切除后尿流改道的发展经历了不同的发展阶段，原位新膀胱术在女性患者中的应用逐渐受到关注。本次肿瘤瞭望邀请到湖南省肿瘤医院泌尿外科蒋书算教授，就女性的腹腔镜下根治膀胱切除及原位新膀胱术进行分析和探讨。
尿流改道术的发展历程
20世纪50年代，Bricker等首先报道了非可控性尿流改道即回肠导管术，术后患者需终生佩带尿袋。该手术因方法简单、并发症少而成为当时的标准术式。
80年代初，Kock和Skinner等报道了可控性尿流改道术，术后患者间歇导尿，但不必佩带尿袋，生活质量提高。
80年代后期，Cammey报道了原位性膀胱术，手术使用患者的肠道重塑了膀胱，术后患者可自主排尿，不必带尿袋和导尿，进一步提高了患者的生活质量高。
目前，原位新膀胱在男性浸润性膀胱癌患者中已广泛使用，并积累了丰富的经验，临床效果良好。然而，由于女性膀胱癌较少见（男女发病率为4:1），同时女性下尿路控尿机制复杂。因此，原位新膀胱用于女性的经验非常有限，国内仅见少数例数报道。
女性原位膀胱术的安全性
原位膀胱的优势在于患者可自行排尿，因此保留完整尿道对于手术的成功与否至关重要。已有的临床资料显示，对于适合做全膀胱切除的浸润性膀胱癌，男性患者大部分保留尿道是安全的。
但对于女性膀胱癌患者，保留尿道是否会增加术后膀胱肿瘤的复发率仍存在争议。尿道移行上皮与鳞状上皮交界部位因人而异。女性随着年龄增长，受到体内雌激素减少的影响，上皮交界部位会逐渐上移常至尿道上部，膀胱颈甚至三角区。
一项多中心回顾性研究发现，5657例男性接受根治性膀胱切除的患者中有349例伴发尿道癌，而846 例女性患者中只有30例伴发尿道癌。以上数据显示，女性膀胱癌患者伴发尿道癌的几率并不比男性患者高，甚至比男性患者更低。因此，女性患者保尿道并不增加复发的几率。
研究显示，当膀胱癌侵犯膀胱三角区和膀胱颈时，患者伴发尿道癌的几率明显增加。因此，若术前已明确有尿道受累或邻近膀胱颈的浸润性膀胱癌患者，不宜作保留尿道的原位新膀胱术。
女性原位膀胱控尿的解剖基础
女性盆底结构较男性有明显不同。女性控尿机制中的阻力因素由尿道内在控尿和支持组织两部分组成，前者由膀胱颈、尿道外括约肌、周围肌肉和筋膜支持组织产生，后者有盆腔内筋膜、盆底和尿道相邻组织构成。
近期研究表明，女性盆底结构中，影响女性控尿的主要因素有两种机制：
（1）神经因素：盆神经从支配膀胱颈及近段尿道，盆丛来的神经纤维束经膀胱颈与阴道两侧壁进入尿道，其支配膀胱颈及近段尿道，虽然该神经束在分离和切除膀胱时容易被损伤或切断，但这种神经因素对女性患者重要但不是必须的。
（2）尿道横纹肌括约肌复合体：由女性尿道中下1/3有由自主神经支配的平滑肌和躯体神经支配的横纹肌共同组成，呈Ω形包绕尿道腹侧和两侧，是女性重要的控尿机制。尿道平滑肌具有括约肌作用，为持续控尿的重要因素，可增加尿道关闭压；横纹括约肌则起随意中断排尿和对抗压力性尿失禁的作用。
最新研究发现，膀胱近端尿道切除行原位尿流改道术后，女性仍能正常控尿，并排空储尿囊。女性膀胱及近端尿道无括约肌，不论膀胱颈和近端1/3尿道切除与否，任何原位尿流改道均可有效控尿，只要保留中下部尿道及其神经支配，即可满足女性原位尿流改道的控尿要求。
原位新膀胱在女性病人中的操作要点
1、经腹建立常规5个手术通道，分离双侧输尿管，近膀胱处切断双侧输尿管。
2、由膀胱后壁与子宫颈及阴道前壁的间隙分离至膀胱颈。
3、打开双侧盆底筋膜，推开盆底肌，避免损伤盆底肌及尿道括约肌。
4、 离断膀胱侧韧带，超声刀于膀胱颈尿道交界处离断膀胱，完整保留了尿道及尿道括约肌。如果需要切除子宫则常规切除子宫及附件，缝合阴道残端。
5、新膀胱制作：下腹正中4～5cm切口，放一个切口保护器。
（1）左右输尿管下段从切口引出，插入6F单J管引流尿液；
（2）离回盲部15cm，将回肠拉至切口外在距回盲肠交界15cm的取带系膜血管蒂回场约40cm，纵行剖开后W形折叠，3-0 Dexon线连续内翻缝合形成球状贮尿囊，低位留着开口为与尿道吻合做准备；
（3）插入法植入输尿管后将贮尿囊，单J管穿出新膀胱前壁，还纳腹腔，封闭切口保护器后重新开启气腹，尿道插入三腔导尿管，腔镜下行新膀胱尿道吻合并稍牵拉导尿管；
（4）二根单J管从另一个穿刺孔引出并固定。用生理盐水持续膀胱冲洗，保持膀胱引流通畅。
术后3周拔出单J管，术后四周无造影剂外渗则拔除尿管排尿或者直接拔出导尿管，如果正常排尿后腹腔引流管没有液体引出则拔出腹腔引流管。出院后按常规定期返院复查。
女性原位新膀胱术式的思考
如何保证女性原位膀胱术的成功，主要在于以下两点：
（1）降低尿道的复发率
（2）合适患者控尿的能力。
术前加强女性原位膀胱适应症的选择，可有效降低术后尿道的复发率。术前应详细进行膀胱尿道镜检查和全面的盆腔CT检查，即可明确肿瘤是否侵入阴道壁或阴道旁组织，亦需要对膀胱尿道黏膜行随机活检，明确是否侵犯。
术中需对尿道切缘进行全层快速冰冻检查，若肿瘤未侵犯膀胱三角区及颈口，尿道切缘无肿瘤或不典型增生，则保留尿道的原位膀胱手术是安全的。
女性新膀胱术中如何保留良好的控尿是手术成败的关键。对于控尿我们往往将尿失禁列为重点，然而如何避免尿储留同样十分关键。
研究发现，过多的保留了膀胱颈和近端尿道，术中损伤了支配尿道平滑肌的自主神经纤维，使排空过程中尿道平滑肌无法松弛，新膀胱尿道之间夹角不当，新膀胱移位，造成梗阻等因素都是尿储留的高危因素。
那么如何掌握手术中的度呢？这需要我们深入的研究。
首先，因保留合适的尿道长度，过少易尿失禁。Bejany推荐女性尿道切缘的位置最好位于膀胱颈的远端临近耻韧带的部位。而Hautmann则认为女性尿道切除近端1cm或整体长度的1/5即是合适的。
我们通过实践认为，保留完整尿道是比较理想的。其次是保护控尿的神经，术中应尽量避免损伤盆丛和尿道后方的阴部神经分支。同时，术中对阴道前壁的出血尽可能压迫止血，避免结扎或电灼，这样可有效的保护尿道的自主神经，从而避免尿储留或尿失禁的发生。
随着手术技巧和手术器械的不断更新，仍不断会有新的方法和理论补充至女性原位新膀胱的术式中。
女性原位新膀胱术式的前景如何
女性膀胱癌患者虽然较男性少，但女性膀胱癌患者根治术后如果能够精确解剖，原位膀胱术是完全可行的。
专家简介
蒋书算
蒋书算，副主任医师 博士
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会全国青年委员，湖南省医学会泌尿外科专业委员会青年委员
主攻泌尿生殖系肿瘤，主持一项2017年度湖南省自然科学基金。有非常丰富泌尿生殖系肿瘤微创治疗经验。完成3项全球泌尿系肿瘤治疗三期临床研究，在研全球泌尿系治疗临床研究4项。获湖南省肿瘤医院新技术二等奖1项，以第一作者在Oncology Letters等国内杂志外发表文章十余篇。
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