肿瘤暸望：“云天收夏色，木叶动秋声”。2017年8月18日，第十届天津国际乳腺癌会议在天津盛大召开。本次会议由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）主办、天津市肿瘤医院承办，以“乳腺癌的精准医疗”为主题，邀请美国、英国、日本、韩国等国际知名专家，汇聚600余名乳腺肿瘤专家。
张瑾教授
会议期间，《肿瘤瞭望》特别邀请大会执行主席、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委、中国天津乳腺癌防治研究中心常务副主任、天津市肿瘤医院乳腺肿瘤三科科主任张瑾教授接受采访。结合前不久抗HER2靶向药物进入国家医保目录这一政策利好，张教授分析了乳腺癌规范化治疗的重要意义。随后，张教授还介绍了天津国际乳腺癌会议的发展历程以及2017新版《中国抗癌协会乳腺癌治疗指南与规范》的更新情况。
乳腺癌抗HER2治疗水平亟待提高
HER2阳性乳腺癌是重要的浸润性乳腺癌亚型，也是精准医疗应用于乳腺癌的最成功范例之一。针对乳腺癌HER2靶点的分子靶向治疗自上世纪90年代末进入临床实践以来，逐渐成为HER2阳性患者的标准治疗选择。
但是，在中国，由于特异性治疗药物曲妥珠单抗的可及性问题，抗HER2治疗所经历的道路比较坎坷，最初覆盖的HER2阳性患者群体只有百分之几，比例很低。这类患者如果没有接受靶向治疗，那么在所有类型的乳腺癌中预后是最差的；换言之，没有曲妥珠单抗的治疗，HER2阳性患者的生存就会受到严重威胁。
HER2阳性乳腺癌的系统治疗还包括手术、放疗、化疗，如果激素受体阳性也可以联合内分泌药物。这些干预措施其实都是围绕抗HER2治疗开展，而曲妥珠单抗是基石。可喜的是，人社部公布的2017年版国家医保目录终于覆盖到乳腺癌抗HER2治疗靶向药物。作为临床医生，我们非常期待HER2阳性乳腺癌患者能在确诊后第一时间接受曲妥珠单抗治疗，以改善无复发生存乃至总生存，降低死亡风险。
抗HER2规范化治疗的基本原则
张瑾教授：首先，乳腺癌抗HER2规范化治疗最基本应该做到覆盖术后辅助治疗，疗程是一年，强调标准剂量和使用时间。其次，对于HER2阳性局部晚期乳腺癌，现有证据表明新辅助治疗阶段就需要抗HER2药物，并联合化疗或内分泌治疗，这也要强调标准剂量和使用时间。对于HER2阳性进展期乳腺癌，一线治疗方案要以抗HER2治疗为基础，再联合其他化疗或内分泌药物。这些都是规范化抗HER2治疗需要遵守的基本原则。
以曲妥珠单抗为代表的抗HER2靶向治疗其实是一种特异性治疗，只要是浸润性乳腺癌且HER2表达阳性，那么很大程度上有靶向治疗的指征。而传统的化疗是非特异性治疗，内分泌治疗针对ER阳性患者，具有相对特异性但并不精准。因此，HER2阳性小肿瘤患者和老年患者都不应该被靶向治疗拒之门外，临床医生在仔细平衡获益与风险后，对于复发风险高的“特殊人群”还是应该进行抗HER2治疗，这也得到临床研究和实践的证实。
天津国际乳腺癌会议发展历程
张瑾教授：上世纪70～80年代，中国的肿瘤学还在探索阶段。在此期间，第一届天津国际乳腺癌会议于1984年隆重召开，大会主席是被誉为“中国肿瘤医学之父”的金显宅教授，这次会议也是中国肿瘤学专业在国内举办的首个国际性学术会议。同年，在金显宅教授的倡导下，中国抗癌协会正式成立。
伴随着中国肿瘤学的快速发展，第二届至第九届天津国际乳腺癌会议相继在天津召开，其中有几次是与更高级别的肿瘤学术大会共同举办。2017年，天津市肿瘤医院独立承办了第十届中国天津国际乳腺癌会议。
从1984年到今天，经过以金显宅教授为代表的几代人的传承和努力，天津地区乳腺肿瘤学科得到了长足发展，从乳腺癌筛查、诊断治疗，到康复随访、乳房重建等方面，形成了一支强有力的学科团队。同时我们得到包括港澳台地区在内的全国各省市，以及美国、日本、韩国等国际乳腺肿瘤同道的鼎力支持，他们也为天津乳腺肿瘤学科的发展做出了很大贡献。
2017版CBCS乳腺癌指南更新情况
张瑾教授：距2006年《中国抗癌协会乳腺癌治疗指南与规范》（下简称“CBCS乳腺癌指南”）首次制定、颁布至今已十余年，作为指导中国乳腺癌临床实践的重要标准，这部指南同时也是国家卫计委对乳腺癌疾病控制和规范管理的依据。
CBCS乳腺癌指南每两年更新一次，充分利用近两年国内外高级别循证医学最新数据，尤其重点采纳中国患者数据，并与世界其他乳腺癌诊治共识或指南（如NCCN）密切结合，更新的部分主要是新药、新疗法、新理念和新实践，包括CFDA准入的新方案等等，以促进临床治疗工作向精准化、个性化、规范化方向发展。
2017年版CBCS乳腺癌指南更新已于今年7月份完成，本次天津国际乳腺癌会议上，我就更新内容跟大家做了介绍。在乳腺癌局部治疗中，前哨淋巴结（SLN）和保乳手术部分的更新比较多，前者可能更多一点。具体比如前哨淋巴结活检（SLNB）替代腋窝淋巴结清扫（ALND）的指征，2015版指南指出：腋窝淋巴结临床检查阴性且SLN也为阴性的情况下，SLNB可以替代ALND，不需要腋窝处理。
但是，如果出现1～2个枚阳性淋巴结微转移，怎么处理？如果新辅助治疗后再行SLNB，什么情况下能替代ALND，什么情况必须做ALND？这些问题在2017版CBCS乳腺癌指南中都有更明确的指导和推荐。
对于乳腺癌的全身系统治疗，近两年一些药物或疗法有了更多、更高级别的循证医学证据，也会在指南中有所体现。另外，随着肿瘤精准医学的飞速发展，新药不断问世，对于国外上市并进入临床而国内还未批准的药物，或者是得到国际诊疗指南推荐但国内指南没有纳入的药物，中国的临床工作者如何使用？今年的CBCS乳腺癌指南都有相应的指导意见。
对于晚期乳腺癌的综合管理，以HER2阳性患者为例，双靶向帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗方案已经进入国际指南和共识，但帕妥珠单抗在中国不可及，国内的Ⅲ期临床试验还在进行中。对于这样的情况，本次CBCS乳腺癌指南也有相应的说明。
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