肿瘤瞭望：乳腺癌内分泌治疗时程与治疗效果呈正相关，而延长内分泌治疗的同时如何减少患者药物副作用、提高患者治疗依从性。近期，上海市第六人民医院何萍青教授与《肿瘤瞭望》记者分享了其在乳腺癌内分泌治疗全程管理中丰富经验。
何萍青教授
《肿瘤瞭望》：70%-80%的早期乳腺癌患者为雌激素受体阳性，这部分患者的预后与内分泌治疗息息相关。请您结合相关研究谈谈对此的看法。
何萍青教授：乳腺癌总体上是激素依赖性的乳腺癌。大量研究证明，经过内分泌治疗的患者较未经过内分泌治疗的患者死亡风险与复发风险都明显降低。由此可见内分泌治疗是雌激素受体阳性早期乳腺癌患者重要的治疗措施。内分泌治疗药物比较柔和，药物副作用较小，总体上是比较有效的、可长期应用的治疗措施。
《肿瘤瞭望》：延长内分泌治疗是一个热点话题，您认为延长内分泌治疗的临床价值怎样？哪些患者需要延长内分泌治疗？
何萍青教授：延长内分泌治疗是目前一个新的、非常热门的话题。5年内分泌治疗为标准疗程，从2012年后，大量临床试验结果表明，内分泌治疗的时间越长，疗效越好，二者呈正相关。很多患者延长内分泌治疗后明显获益。ATLAS实验、MA17R、NSABP-B42等临床研究结果都表明，乳腺癌内分泌治疗从5年延长到10年，有相当一部分患者获益。但是到底哪些人群获益，是否所有患者都需要延长内分泌治疗，这仍需要进一步探讨。
从乳腺癌复发高峰统计上看，激素受体阳性乳腺癌患者，一般在术后2年到3年出现第一次复发高峰，第5年出现第二次复发高峰，之后开始逐渐下降，但到第10年以后又返回出现第三次高峰。统计显示，乳腺癌复发风险在第10年左右可能高达14%，这也说明内分泌治疗5年明显不够，需要延长内分泌治疗。ATLAS实验、MA17R、NSABP-B42等临床研究同样告诉我们这一结论，在这些研究中很大一部分患者没有复发。
是否所有患者都需要延长内分泌治疗？临床研究数据显示，具有高危复发因素的患者，如病灶较大、淋巴结转移数目较多、肿瘤分级较高、Ki67表达高于14%，都需要延长内分泌治疗。有数据统计显示，术后需要化疗的患者也是需要延长内分泌治疗的人群。
综上所述，是否选择延长内分泌治疗：第一，要根据患者是否具备高危复发因素；第二，保证内分泌治疗既要达到最大的治疗效果，又要尽量降低患者用药的副反应。所以，要有相当数量的适宜人群进入，才能保证患者获益最大化。
《肿瘤瞭望》：延长内分泌治疗的同时也会增加药物不良事件发生风险，降低患者治疗依从性。您如何看待管理患者的依从性问题？
何萍青教授：依从性的好坏直接影响到治疗效果。因为药物疗效再好，如果患者不服用就不能体现药物的疗效。但是每一种药物，尤其是内分泌的药物，都会有相应的不良反应。很多患者的依从性差也是由于药物的不良反应所导致的。所以，在这当中就需要我们医生起到非常好的管理作用。
乳腺癌患者内分泌治疗的全程管理包括以下方面。第一，确定患者进行内分泌治疗前，要与患者进行良好有效的沟通，告诉患者要用何种药物，这些药物会有哪些副作用；第二，告知患者用药与预后的密切有关性，能否坚持用药对将来的预后起到直接作用；第三，作为医务工作者，对药物要有足够深度的认识，对每一类药物所产生的副作用能够心知肚明，同时有预先的防范措施。比如内分泌治疗，每一类药物对心血管、骨安全和生殖系统都有一定的影响。
医务工作者认识到这些问题后，事先采取预防措施，可会降低这些副反应的发生。例如在内分泌治疗前告知患者治疗可能造成的血液粘滞度、血脂代谢异常等影响，可预防性应用丹参、肠溶阿司匹林这些简单有效的药物来减少相应并发症的发生。此外，内分泌治疗产生的骨痛症状，可应用止痛药等对症治疗。
如果不良反应一旦发生以后能够确保及时得到处理，患者的安全感就会增强，自身不适感就会减少，依从性就会提高。内分泌治疗会对骨安全有影响。事先对患者的骨密度进行基础测定，根据患者骨密度的情况，对应采取骨代谢调节物双磷酸盐，从而减少骨转移以及骨外转移。
通过与患者充分沟通内分泌治疗药物的优势、药物副作用及应对措施等，积极开展健康教育、增加医患间的沟通交流，患者的治疗依从性可大幅提高。这些经验在我这十几年的乳腺癌临床工作中使我获益匪浅。我们医院经诊的乳腺癌患者中坚持5至10年内分泌治疗的不在少数，且治疗反应均比较满意，医患间的凝聚力非常高。
专家简介
何萍青教授
上海市第六人民医院普外科主任医师，硕士生导师，医学硕士，乳房疾病学科带头人、上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会常委、《中国临床医学杂志》编委。
在乳腺疾病临床诊断与治疗方面有丰富的临床经验和较深的造诣，开展了多个乳腺学科相关临床和基础研究，目前承担卫生部课题1项，上海市自然科学研究课题1项，上海市科委课题《乳腺癌肺癌登山计划》基础部分及临床部分课题共2项，院级科学研究课题2项。发表论文10余篇。
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