肿瘤瞭望：4月12日，“2018中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌年会暨北京乳腺癌高峰论坛”于在北京盛大召开。此次会议聚集了国内众多乳腺癌大咖，共同探讨乳腺癌诊疗热点。《肿瘤瞭望》现场采访了山东省肿瘤医院王永胜教授，回顾了乳腺癌外科治疗的历史进程，介绍了 “精准医学时代”下乳腺外科领域的理念变化。
回顾乳腺癌外科治疗的历史进程
此次CSCO-BC年会上，我受邀参加了乳腺癌精准医学的专题讨论。回顾近现代乳腺外科百余年的发展历程，主要经历了“乳腺外科时代”、“外科肿瘤学时代”和“精准医学时代”等三个阶段。
单纯的“乳腺外科时代”始于19世纪末Halsted 首创乳腺癌根治术；至20世纪50年代，乳腺癌外科治疗经历了“标准根治、扩大根治、改良根治”等不同处理方式。在缺医少药的年代里，乳腺癌的治疗主要依赖“最大限度的肿瘤切除和清扫”。
随着乳腺癌发病机制的深入研究和放射治疗技术的临床应用，逐渐形成了化疗、内分泌治疗、靶向治疗的药物全身治疗以及区域放疗等系统治疗选择；且药物全身治疗的时机已从术后辅助治疗扩大至术前新辅助治疗。在有效的全身治疗保障下，以及乳腺肿物穿刺、前哨淋巴结活检等技术协助下，越来越多的早期患者可实现保留乳房的治疗结局。乳腺癌进入了手术治疗为主、全身治疗为辅的“外科肿瘤学时代”。
在“精准医学时代”，乳腺外科治疗的局部处理需定位于系统的全身治疗背景之中，形成协调有序的个性化综合治疗策略。“外科肿瘤学时代”的部分理念需作改变，如术前的初始全身治疗与手术治疗，以及术后的全身治疗都是乳腺癌综合治疗的重要组成，不再有所谓“（新）辅助治疗”等主次之分。通过有效的全身治疗获得彻底的肿瘤控制，可使乳腺癌外科处理呈“降阶梯”发展，并改善患者生活质量。
2015年美国奥巴马政府在国情咨文中率先提出启动“精准医学计划”，即通过基因组学研究为癌症等疾病患者制定个体化的医疗方案。精准医学的概念一度受到追捧，近年来又遭冷遇。而我国政府于2016年通过的《“健康中国2030”规划纲要》，则提出加强慢病管理，全方位、全周期保障人民健康，以及推进健康医疗大数据应用等战略要求。“健康中国”与“精准医学”一样体现了以人为本的医疗服务原则，且进一步丰富了“精准医学”的内涵。我们应该积极融入这一新型医学模式的发展改革过程。
精准医学时代下，乳腺外科理念的变化
目前我们仍处于精准医学时代的起步阶段，乳腺癌治疗领域的精准性初见端倪。如根据乳腺癌ER/PR、HER2等分子分型进行分类治疗；结合患者年龄、肿瘤负荷、淋巴结状态、Ki-67指数等高危因素进行获益人群的筛选；以及利用手术前后CTC、ctDNA等液体活检进行预后评估和监测随访，都可体现乳腺癌治疗的精准性。
持续改善的全身治疗策略可实现更小范围的手术或避免没有必要的手术切除。我们可把手握手术刀的外科医生比喻为剑客。行走江湖的剑客有三层境界，从“手中有剑，心中无剑”，到“手中和心中皆有剑”，再到“手中无剑，心中有剑”的最高境界。对臻于至境的剑客而言，摘花飞叶皆可伤人，取首级于千里之外并不一定需要倚天屠龙剑如此强大的武器。
在分子分型诊断的指导下，乳腺癌的分类全身治疗效果不断提高，有助于改善乳腺癌手术治疗等局部区域控制。如HER2阳性患者接受初始的抗HER2治疗，可获得接近80%的病理完全缓解。三阴性乳腺癌患者接受初始的全身化疗，也可达到40%~50%的病理完全缓解。通过乳腺MRI等影像学指导进行原发病灶多部位穿刺，可较准确的判断初始全身治疗是否获得病理完全缓解，从而实现保留乳房或避免腋窝淋巴结清扫等“降阶梯”外科处理。
目前国际上已有相关的Ⅱ期或Ⅲ期临床研究，通过初始全身治疗达到病理完全缓解或肿瘤降期，可行单纯肿物切除的保乳治疗联合全乳放疗。随着分子影像学的发展完善，未来或可通过无创的影像学检查判断病理缓解状态，使乳腺癌手术、放疗的范围进一步缩小，乃至完全避免。
关于腋窝淋巴结的“减法”处理，NSABP B-32等研究已证实前哨淋巴结阴性的患者可避免腋窝淋巴结清扫。IBCSG23-01试验则进一步提示，对于无临床腋窝淋巴结转移、原发肿瘤小于5cm、前哨淋巴结活检示一个或多个淋巴结微转移灶的早期乳腺癌患者也可避免腋窝清扫。Z0011试验表明，对于伴有1～2枚前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者，腋窝放疗可代替手术清扫。
此外，精准医学时代也拓展了乳腺外科领域。例如内乳的前哨淋巴结活检已重新进入外科医生的视野。再者，近年来对于初诊Ⅳ期乳腺癌患者原发灶和转移灶，尤其是寡转移灶的处理也有新的认识。转移灶常发生与原发灶不同的突变，影响药物全身治疗效果。通过手术或放疗等方式处理寡转移灶，可降低肿瘤负荷、减小整体的肿瘤异质性，从而提高药物全身治疗效果，改善患者生存预后和生活质量。
专家简介
王永胜
医学博士，研究员，二级教授，博士研究生导师
山东省肿瘤医院乳腺病中心主任、乳腺癌MDT首席专家
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常务委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员
中国医师协会乳腺外科医师委员会常务委员
国家卫健委乳腺癌诊疗规范专家组成员
GBCC（全球乳腺癌会议）国际指导专家委员会成员
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