肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是常见的泌尿系统肿瘤，在中国，肾癌的发病呈逐年上升趋势，已经位居男性前十位的发病肿瘤，这其中约有25%～30%的患者为转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma，mRCC）。近十年来晚期肾癌的治疗发展迅速，已经从细胞因子时代进入了靶向治疗时代，未来免疫治疗也将成为晚期肾癌重要的治疗选择。目前，美国FDA先后批准了索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼等9项靶向药物以及2项免疫检查点抑制剂药物用于晚期肾癌的治疗，众多药物的出现，使得晚期肾癌的预后获得改善。
但目前晚期肾癌的治疗尚缺乏特异性的生物标记物，如何进行治疗选择，成为临床面临的问题。对于晚期肾癌的一线治疗，虽然免疫联合治疗可能对中高危获益，但靶向治疗仍然是晚期肾癌一线治疗的主要选择。
舒尼替尼与培唑帕尼是目前晚期肾癌一线治疗中具有1类循证医学证据推荐的靶向药物，也是中国晚期肾癌一线治疗中通常面临的主要选择。但两者的疗效与不良反应是否具有差异，全球开展了一项大型3期临床研究，比较培唑帕尼与舒尼替尼用于晚期肾癌一线治疗的疗效与安全性，这项研究回答了对于初治的晚期肾癌患者如何进行两者药物的选择，特别是这项全球研究，纳入了20%左右的中国病人，对于中国患者的药物选择更加具有说服力。
COMPARZ研究概况
通过对培唑帕尼和舒尼替尼临床研究数据的间接对比发现，两者在疗效方面比较相似，安全性特征有所差异。如果直接对比，能碰撞出什么样的火花？随后，国际多中心的随机对照III期研究COMPARZ试验应运而生，旨在头对头比较培唑帕尼和舒尼替尼作为晚期肾癌的一线治疗，主要终点为无进展生存（PFS），次要终点包括总生存（OS）、客观缓解率（ORR）、安全性、生活质量以及医疗资源的使用情况。
COMPARZ研究（VEG108844）基于非劣效试验设计，共纳入1110例既往没有接受过系统治疗的晚期或转移性透明细胞型RCC患者，20%来自中国（209例）。从总体看，COMPARZ研究中，培唑帕尼与舒尼替尼一线治疗晚期肾癌的中位PFS（独立评估）分别为8.4个月和9.5个月，中位OS为28.4个月与29.3个月，表明二者的疗效一致。在ORR方面，独立评估显示培唑帕尼显著优于舒尼替尼（31% vs. 25%，P=0.03）。进一步的亚组分析证实，培唑帕尼组患者的PFS获益不受任何特定亚组影响，疗效稳定。
安全性方面，舒尼替尼组患者血液学不良事件的发生率高于培唑帕尼组，特别是血小板减少发生率。随访发现，14个生活质量指标中有11个指标显示培唑帕尼显著优于舒尼替尼，因此接受培唑帕尼治疗的患者具有更好的生活质量。
亚洲患者“特写”：培唑帕尼疗效和安全性分析
COMPARZ研究入组患者中，来自北美、欧洲以及亚洲的人群分别各占1/3，这为比较药物的人种差异性创造了良好条件。既往多项研究发现人种之间靶向药物的疗效与不良反应发生率可能存在差异性，COMPARZ回答了对于亚裔人群接受舒尼替尼与培唑帕尼的疗效与安全性，从数据来来看，培唑帕尼与舒尼替尼组患者的中位PFS与北美和欧洲患者保持一致，两治疗组在亚组人群和非亚洲人群中的疗效无差异。
而亚洲人群安全性方面，亚洲人群接受舒帕唑帕尼与舒尼替尼治疗晚期一线肾细胞癌的治疗时，血液学毒性、高血压、手足皮肤反应以及肝毒性、蛋白尿发生率高，而恶心、呕吐、腹泻、消化不良等胃肠道症状与头痛等不良反应相对发生率低。这其中亚洲患者接受舒尼替尼治疗时，血小板减少是主要的不良反应之一，也是发生率最高的3级及其以上级别不良事件。而培唑帕尼在血液毒性上延续了独到优势，中性粒细胞减少、血小板减少以及贫血的发生率均低于舒尼替尼。
中国人群亚组：培唑帕尼疗效相当、血液毒性相对较小
无论是COMPARZ研究，还是COMPARZ Asian子研究，都表明培唑帕尼是晚期肾癌一线治疗的重要选择。在临床实践中，来自中国患者的治疗和安全性数据无疑更具有指导价值。COMPARZ研究在中国由北京大学肿瘤医院牵头，9家单位共同参与，纳入培唑帕尼和舒尼替尼组的患者分别有109例和100例。
在疗效上，独立评估数据显示中国人群中培唑帕尼与舒尼替尼治疗组患者的中位PFS均为8.3个月，客观有效率分别为35%与20%，而研究者评估的两组中位PFS时间分别为13.9与14.3个月，客观有效率分别为41%与23%，两组在PFS时间方面均无统计学显著性差异，而客观有效率方面培唑帕尼更具有优势。
至统计时，中位总生存显示舒尼替尼治疗组为29.5个月，而培唑帕尼治疗组未达到中位数据。进一步分析，中国/非中国和亚洲/非亚洲两个对比组患者的生存无明显差异，证实培唑帕尼的疗效在不同人群中保持稳定。
安全性上，与舒尼替尼相比，备受关注的血液学毒性在培唑帕尼组发生率更低，符合预期。此外，舒尼替尼治疗组患者的血清肌酐升高、血红蛋白下降、乳酸脱氢酶升高、眼睑水肿、外周水肿、口腔炎、贫血等不良反应的发生率高于培唑帕尼组。因此从整体看，中国患者接受培唑帕尼治疗的耐受性良好，未出现新的不良事件。
总结
晚期肾癌目前治疗的选择越来越多，在进行治疗决策时，不仅要考虑药物的疗效，同时也要关注安全性、耐受性以及对患者生活质量的影响。COMPARZ全球研究、亚洲人群和中国人群数据均证明，培唑帕尼与舒尼替尼相比，在保证疗效的同时，血液毒性更小，综合获益更具优势。
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