编者按：由江苏省抗癌协会、江苏省医学会主办，南京医科大学、南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）、南京医科大学附属肿瘤医院（江苏省肿瘤医院）承办的第九届全国乳腺癌高峰论坛于2018.7.20-7.22在南京隆重举行。大会以“科技引领、应用转化、全程关爱”为主题，与全国同道一起交流乳腺癌诊治的热点与难点，共同探讨了乳腺癌诊疗的新技术与新进展。
《肿瘤瞭望》现场采访了吉林大学第一医院范志民教授，深入探讨CPM和BPM的共识与争议。
CPM/BPM的影响因素和适应症
最近临床上偶有碰到外院接受对侧或双侧乳腺癌预防性手术切除（CPM/BPM）的患者，特别是没有患乳腺癌而行双侧预防性切除手术，让我很诧异。目前国内的患者接受CPM和BPM的原因一般有以下几点：①有BRCA1/2基因突变；②有家族史；③为了一侧乳腺癌术后对称；④乳腺MRI提示双乳多发结节，为避免日后发生乳腺癌而选择预防性切除；
在查阅国内外的文献后，目前公认的CPM适应症仅限以下三点：① BRCA1/2突变；②强烈的家族史；③年轻时因为合并疾病胸部曾行放疗。而BPM在2007年的美国外科肿瘤学会（SSO）上也已经有一个共识，除了CPM的3条适应症之外，还增加了组织学病变方面的考虑。
CPM/BPM治疗价值的再思考
为什么病人愿意接受CPM和BPM？首先是“朱莉效应”引起人们对BRCA突变和乳腺癌的恐惧而积极选择手术预防性切除。国内外都面临这样的问题，即关于以预防性切除作为BRCA突变人群干预方法的科学性仍存有争议。目前国内虽然拥有众多的基因检测公司，但卫管部门尚没有颁布统一的基因检测标准。尽管已有NCCN指南等对乳腺癌BRCA检测准入标准进行推荐，但国内相关检测技术和管理条件的缺失，使得临床医生对检测结果准确性产生怀疑。此外，白种人的基因突变多为家族遗传的胚系突变；而中国人群中，国内报道的研究发现国人的此类突变人群占比约为5-10%。因此，BRCA突变能否作为国人乳房预防性切除术的适应症仍值得探讨；我们不能单纯依据基因公司所检测的基因突变结果而行CPM或BPM。
影响CPM/BPM另一个重要因素是乳房重建对。目前乳房重建在国内开展得十分广泛，包括自体以及假体等多种方式，但是我们也要意识到重建的风险，仔细思考是否能将重建无条件地应用于CPM和BPM，或为实现完美重建而直接进行CPM或BPM。此外，一些MRI检查中发现难以确诊的结节也促使病人接受CPM/BPM。然而，乳腺MRI的假阳性率极高，单纯依据MRI进行预防性切除的治疗意义有多大，是医生和病人必须充分权衡的问题。
最后，我们需要对患者进行充分告知，包括一侧乳腺癌患病后，对侧发生乳腺癌发生的风险；以及对侧预防性切除是否可以降低患侧乳腺癌的复发或转移的风险（有研究证实总体上并没有生存优势）等等。而事实上，即便采取BPM也无法彻底消除乳腺癌的发病/复发风险。因此，我们是否可以选择其他的方式，例如使用AI类药物化学预防对侧乳腺癌的发生，或者通过密切随访、动态监测而达到早期发现乳腺癌。2018年，The Lancet Oncology刊登的一篇文章指出，携带BRCA1/2突变的乳腺癌患者预后并不差于无突变患者。因此，在BRCA与乳腺癌预后和治疗的相互关系尚未形成共识之前，也无需对于BRCA突变过于恐惧，密切监测也是一个比较好的选择。
综上所述，我们应该认识到乳腺区域内的肿瘤病变应视为一类全身性疾病的局部表现。乳腺癌手术治疗整体上仍呈“减法”趋势，并不能仅凭外科手段的“一锤子买卖”。在CPM/BPM手术之前，我们需要慎重考虑、反复权衡，避免不必要的手术创伤。我们也期待有更多的临床研究为乳腺癌外科治疗的二/三级预防，乃至一级预防提供明确的指导。
专家简介
范志民教授
外科学博士，临床流病硕士（加拿大Laval大学）
吉林大学第一医院乳腺外科主任，博士研究生导师
中华医学会外科学分会乳腺外科学组副组长
中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会副主任委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会副主任委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组委员
吉林省医师协会乳腺疾病专业委员会主任委员
吉林省医师协会普外科医师分会常委
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