肿瘤瞭望：2018年第21届全国临床肿瘤学大会暨CSCO学术年会于9月19-23日在厦门召开，各个肿瘤领域前沿信息集中爆发，热度非凡。在肺癌领域，安圣莎作为第二代ALK阳性抑制剂，中位PFS达到惊人的34.8个月，让肺癌转变成慢性病进行精准管理成为可能，像一颗划时代的璀璨新星大放光华。9月20日下午，广东省人民医院吴一龙教授和上海市肺科医院周彩存教授隆重主持了安圣莎卫星会，会上对安圣莎纳入ALK阳性NSCLC患者全程管理、安圣莎跨时代疗效的揭秘以及相关病例进行了研讨和分享。
会议伊始，吴一龙教授回顾中国临床医生与肺癌斗争的历程。30年前，肺癌患者的治疗手段仅有简单的化疗、放疗，晚期肺癌患者OS不足1年。随着经济的发展，医疗的进步，医生的探索，药企的努力，现在肺癌的发展已经进入精准治疗的时代，阿来替尼的问世，将晚期ALK阳性NCLC患者PFS延长到近3年，让我们把肺癌变成慢性病进行管理带来了可操作性。希望通过本次卫星会，让临床医生在精准治疗时代用好精准医学，从而让患者活的更好。
随着安圣莎于2018年8月获得国家药品监督管理局的批准用于ALK阳性晚期或转移性NSCLC，其正式登陆中国，加入到国内肺癌精准时代治疗的药物的大家族中，其高达接近3年的PFS，开启了ALK阳性非小细胞肺癌患者一线治疗的新篇章。
当下ALK抑制剂已有三代，药物线序选择的问题，和常规化疗搭配的问题都需要认真思考和讨论。南京军区总医院宋勇教授为我们介绍了在这个不一样的时代，ALK阳性肺癌患者如何进行全程管理。
ALK阳性患者约占NSCLC患者的5%，在ALK抑制剂出现前的EGFR时代中，因为ALK阳性患者没有针对性的药物，所以此患者人群的生存率不如普通化疗患者人群。克唑替尼的诞生开启了ALK抑制剂治疗的时代，这一类的药物靶点小、疗效好、药物种类多，但是有耐药发生，耐药后对二线、三线的药物需求更加迫切，所以催生了二代、三代ALK抑制剂的产生。
一代ALK抑制剂开创性的促进ALK结合活性，使得患者可以获得较长生存期；二代ALK抑制剂的主要特点是脂溶性增加，促进中枢神经肿瘤细胞暴露；三代ALK抑制剂针对二代耐药突变肿瘤效果更好。
三代药物各有特色，而NCCN指南2018年第3版中推荐的一线治疗药物包括克唑替尼、塞瑞替尼和阿来替尼。三种ALK抑制剂对比，阿来替尼优势明显，凭借出色的疗效和安全性，NCCN在推荐阿来替尼一线治疗ALK阳性肺癌时，第一次在后面加了“preferred”，确定了阿来替尼的一线优选地位。
回顾过去TKI数据，我们在临床中一直寻找给予ALK阳性患者更高效和更安全的治疗。这样便迎来了划时代药物阿来替尼的问世，在与克唑替尼头对头比较的三期研究中，其中位PFS达到了惊人的34.8个月，实现了中位PFS空前突破，显著降低肺癌患者进展风险57%，肿瘤缓解率高达82.9%，从而使NSCLC作为慢病管理成为了可能。
阿来替尼无与伦比的PFS，是肺癌治疗历史的一大奇迹，同时也能满足ALK阳性肺癌患者的多种需求。目前OS的观察已经随访了27.8个月，患者生存率依然高达71.3%，初步显示了相对于克唑替尼在生存期上的优势趋势。另外其作为二代TKI，相对于克唑替尼脑转移风险可降低84%，且安全性更优，胃肠道反应、视觉受损、肝损伤的发生率均低于克唑替尼，是当下最理想的TKI药物。所以在NCCN指南中，阿来替尼作为一线ALK抑制的“优选方案”被特别推荐。
NCCN指南对ALK阳性NSCLC的治疗药物一二三线的用药有明确的指导，进展后是否伴有症状的替换十分值得思考，这就对三代并存的TKI的排兵布阵有更高的要求。
首先要考虑不同ALK抑制剂不同线序使用有效率的差异，如阿来替尼一线使用ORR为83%，DOR达33.1个月，若要放到二线使用ORR则降低到36%-51%。只有一线治疗的时候使用TKI的疗效才是最高的，所以TKI药物好药要先用。在指南中克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼均作为一线推荐，但PFS相差巨大，所以为患者选择一线最好的药物，才能给患者带来最好的获益。
现今，阿来替尼的上市开创了ALK阳性NSCLC的慢病管理时代，第三代TKI抑制剂为耐药患者提供了进一步保障，未来希望有进一步的药物，来完整、合理、规范的管理NSCLC。
阿来替尼开创了NSCLC慢病管理的新时代，其主要原因在于其取得的空前的34.8个月的PFS，中国医学科学院肿瘤医院王洁教授深入剖析了阿来替尼取得这个成就的不一样的故事。
ALK阳性晚期NSCLC患者具有年轻化、易脑转移、预后差的特点。克唑替尼诞生后一石三鸟，对ALK、ROS1、MET进行抑制，多年的应用带来的改变让很多患者过上了更舒适的生活，其贡献功不可没。然而其中位PFS未超过一年，ALK融合也只有11个月，主要原因是45-70%患者会出现脑转移，一旦出现脑转移后预后更差，可能是因为克唑替尼不易透过血脑屏障，同时容易被泵出血脑屏障。另外克唑替尼的视觉障碍、腹泻、3/4度不良事件发生率较高。这也更促使了一批新药的研发，8月份上市的二代TKI阿来替尼可以满足目前我们对TKI的所有期待，尤其是长达34.8个月的PFS，使得多年所期待的将NSCLC变成慢性病成为可能。
ALEX研究是一项将阿来替尼和克唑替尼进行头对头对比的前瞻性研究，并从实验设计中将脑转移患者进行分层，这也显示了研究者对阿来替尼重组的信心。实际得出的结果也不负众望，34.8个月的PFS，极低的副反应，疾病进展风险57%的降低，预期5年以上的中位OS满足了我们对靶向TKI的所有需求。深究其空前的疗效成果，主要原因有以下三点。
第一是药物结构和药物亲和力决定了其疗效，在药物设计之初采用了增强靶向选择性、3D分子结构优化重塑，从而大大提升了ALK抑制剂的活性，改善了药代动力学属性。和二代TKI相比，阿来替尼对ALK靶点选择更强，更加专一。
第二点是阿来替尼肿瘤缓解深度高。在其研究设计中，引入了“肿瘤缓解深度（DpR）”的概念，即目标病灶自基线的最大缩瘤率。从临床来看，阿来替尼对肿瘤缓解深度更深，缩瘤率最大。肿瘤缓解程度越高，残存肿瘤越少，耐药的产生的可能就越小，患者PFS和OS越长，ALEX研究显示其客观缓解率可高达82.9%。
第三是阿来替尼能透过血脑屏障，神经系统的作用更显著。一代、二代TKI多数为P糖蛋白作用底物，会被神经细胞泵出，而阿来替尼模型并不是P糖蛋白作用底物，不会泵出血脑屏障。所以阿来替尼可以更好进入血脑屏障，相对克唑替尼降低脑转移风险84%。
阿来替尼作为当下最理想的TKI药物，在ALEX研究中体现了极好的安全性，胃肠道反应更低，可耐受性更持久，这也是NCCN指南推荐一线优选方案的主要原因之一。
阿来替尼的全球多中心研究是否符合中国人体质，最佳剂量是否有区别？在ALEX研究中亚裔患者的疗效似乎更优；在剂量选择中，1期、2期临床研究显示患者暴露量越高，效果越好。Alesia数据显示，中国患者使用600mg bid ，90%以上患者暴露量超过临界值，可取得较好效果。
未来阿来替尼也会面对耐药问题，所以我们需要把ALK抑制剂出现的耐药靶点梳理出来，建立动态监测体系，以便于科学、精准的用药，对肺癌全程管理的每一步用药进行科学、合理的指导。
阿来替尼取得了意想不到的成果，疗效和安全性都十分令人满意。周彩存教授总结道：阿来替尼突破性的PFS使得肺癌诊疗进入慢性病管理成为了可能，它的上市是具有划时代意义的，这些成就依赖于现有医药人员的共同探索。当下阿来替尼是我们ALK阳性NSCLC的首选，而TKI药物还有很多研究正在进行，我们相信未来NSCLC一定会有一套规范、合理、成体系的慢性病管理手段，给患者带来更多的福音。
京公网安备 11010502033352号