编者按：在2020版《中国临床肿瘤学会乳腺癌(CSCO BC)诊疗指南》中，中国原研的吡咯替尼成为曲妥珠单抗治疗失败患者的I级推荐，且是唯一的1A推荐，这是历史性的第一次。《肿瘤瞭望》特邀参与吡咯替尼研发的中国学者、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院张清媛教授对这一变化进行解读。

 

 

张清媛教授：近几年，中国在新药研发上取得了巨大进步。在乳腺癌治疗领域，从最初的仿制药为主到现在以吡咯替尼为代表的创新1类新药不断涌现，中国新药研发的成果令人瞩目，也影响了指南推荐。国际进展、中国贡献、药物可及成为本版指南更新的亮点。

 

2020版CSCO BC指南中，对于既往曲妥珠单抗治疗失败的晚期HER2阳性患者，吡咯替尼+卡培他滨成为唯一I级推荐（1A）。在旧版指南中，标准的二线抗HER2治疗是拉帕替尼+卡培他滨，作为吡咯替尼CDE批准上市依据的II期研究显示，吡咯替尼+卡培他滨的疗效优于拉帕替尼+卡培他滨，ORR分别为78.5%和57.1%，中位PFS分别为18.1个月和7.0个月；2019 ASCO公布的III期PHENIX研究显示，吡咯替尼+卡培他滨用于既往经曲妥珠单抗+紫杉类治疗的HER2阳性晚期乳腺癌，中位PFS达到11.1个月，ORR为68.6%。而且，吡咯替尼去年进入医保，可及性大大提升，因此新版指南做了相应更新，吡咯替尼+卡培他滨成就二线王者地位。

 

另一方面，二线治疗的另一标准选择为T-DM1，但是在国内还没有获得晚期适应症，因此从可及性而言，还是首选吡咯替尼+卡培他滨。我们中心全程参与了吡咯替尼的II期和III期临床试验，从实际应用来看，吡咯替尼的疗效确切且患者耐受性良好。

 

张清媛教授：对于未使用过曲妥珠单抗或使用过但符合再使用条件的晚期HER2阳性患者，吡咯替尼+卡培他滨在2020版CSCO BC指南中进入一线推荐。吡咯替尼进入一线治疗，不仅有研究数据支持，也体现了专家们的充分认可。

 

未使用曲妥珠单抗的患者：II期研究约50%的患者既往未使用过曲妥珠单抗，应用吡咯替尼+卡培他滨治疗也获得良好疗效。所以，未使用曲妥珠单抗的HER2阳性晚期患者一线可选择吡咯替尼+卡培他滨。中国学者在临床研究和临床工作中积累了丰富的经验，对于这个原研药的作用机制、药效、不良反应有了充分的了解，对吡咯替尼在一线应用的价值也非常认可。

 

应用过曲妥珠单抗的患者：双靶联合紫杉目前是HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗的I级推荐。但是我们需要注意，在作为推荐依据的CLEOPATRA研究和国内PUFFIN研究中，入组人群在前期辅助治疗阶段仅有10%左右用过曲妥珠单抗。这一点虽然有时代背景，但也提示了一种可能：如果很大比例的入组患者既往用过曲妥珠单抗，那么该方案的疗效也有可能不会很确切，其中相当一部分病人可能会出现曲妥耐药的情况。此外，M77001等研究均将既往用过曲妥珠单抗的人群排除掉。而吡咯替尼的II期、III期研究都充分验证了它在曲妥经治患者中的疗效。所以，从这一角度，对于应用过曲妥珠单抗或应用半年内就疾病进展的病人，一线都可优选吡咯替尼+卡培他滨。

 

张清媛教授：无论HER2阳性晚期乳腺癌患者是否用过曲妥珠单抗，是否有脑转移，吡咯替尼都是CSCO BC指南推荐的可选方案，都有研究数据支持临床应用。

 

一线治疗：病人如果在早期乳腺癌治疗阶段使用过曲妥珠单抗，并且在短期内出现进展，例如辅助治疗结束不到1年，甚至2年之内出现疾病进展的，我都会考虑应用吡咯替尼+卡培他滨作为晚期一线治疗。

 

二线治疗：对于曲妥治疗耐药的HER2阳性晚期乳腺癌患者，吡咯替尼+卡培他滨是首选方案。

 

脑转移治疗：吡咯替尼作为小分子TKI可以通过血脑屏障，对于脑肿瘤有一定的预防和治疗作用，而且大部分脑转移患者是经治疗后出现了临床进展，既往用药大多包括曲妥珠单抗。所以，对于存在脑转移的患者，我也会选择吡咯替尼治疗。

 

可及性和便捷性加成：吡咯替尼+卡培他滨有独到优势，吡咯替尼耐受性较好，不良反应易于管理。两种药物均为口服药物，在实际应用过程中更为方便，尤其是在疫情期间，抗HER2治疗的患者去医院输注有所不便，吡咯替尼+卡培他滨口服方案是一个很好的选择，方便居家治疗和管理不良反应。医保和可及性对广大患者是非常重要的，吡咯替尼用于一线、二线皆可医保报销。

 

我认为，未来无论是在二线治疗，还是在一线治疗，将会有越来越多的病人选择应用吡咯替尼。

 

专家简介

 

张清媛教授

主任医师、二级教授、博士生导师

黑龙江省肿瘤防治研究所所长

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院副院长

肿瘤学国家重点专科带头人

国家百千万人才工程入选者

国家突出贡献中青年专家

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会候任主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会副主任委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

中国抗癌协会化疗专业委员会副主任委员