5月10日，《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2020版重磅发布。该指南每2~3年进行一次修订和更新，今年是第8次修订。新版指南是中国医学同道为推动MM的规范化诊治共同努力的结果，这对于提高我国MM诊治水平具有重要意义。5月15日，2020版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》线上新闻发布会，邀请国内权威血液疾病治疗方向的专家进行解读。新版指南一共由六部分组成，整体对于诊断、治疗、预后评估等均有更新。本篇内容我们邀请北京大学人民医院路瑾教授对2020版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》的修订内容进行了解读。

 

 

由于中国患者IgD比例高达6.5%，2020版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》中，在诊断中必需检查的项目以及备选项目中，建议加做IgD的免疫固定电泳，包括尿酸的肝肾功能检查。在诊断中，指出骨髓瘤的诊断需要判断骨髓浆细胞比例应采用骨髓细胞涂片和骨髓活检方法而不是流式细胞术进行计数。鉴别诊断方面，MM不再需与冒烟型WM和IgM型MGUS相鉴别。当前MM的诊疗工作中有各种预后分层系统，侧重点各有不同，包括目前较为常用的R-ISS、mSMART、IMWG。由于修订版国际分期系统（R-ISS）在新药时代能很好地预测生存，规避了mSMART危险分层系统的局限性，因此，mSMART危险分层系统细则从指南中被去除。

 

2020版指南详细介绍了MM治疗更新。2020版指南再次强调了蛋白酶体抑制剂在MM治疗中的基石性地位，在维持治疗中将伊沙佐米列入四种维持治疗药物之一。基于大量临床证据的支持，本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了CAR-T免疫疗法，强调自体造血干细胞移植（ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。

 

2020修订版指南对MM维持治疗的推荐与2017版指南相比有了较大变动。新诊断不适合移植患者，如诱导方案有效，建议继续使用有效方案至最大疗效，随后进入维持阶段治疗。新版指南中在原来硼替佐米、来那度胺、沙利度胺的基础上新增伊沙佐米，将其列入四种维持治疗药物之一。对于有高危因素的患者，主张用含蛋白酶体抑制剂的方案进行维持治疗2年或以上。高危患者建议两药联合维持治疗，不可单独使用沙利度胺。根据MM1的研究结果，新型口服蛋白酶体抑制剂伊沙佐米具有用药方便、安全性好、提高患者依从性等优点，对于患者获得持久缓解和生存获益具有重要意义。

 

新版指南对新诊断MM启动治疗的时机推荐如下，除“CRAB”之外，出现“SLiM”也可以诊断为骨髓瘤开始治疗，这些患者虽然无CRAB临床症状，但绝大多数患者2年内均进展到症状性骨髓瘤。高危冒烟型骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验。

 

目前在新诊断MM患者中诱导多以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的3药联合方案为主，3药联合优于2药联合方案，加入达雷妥尤单抗或可提高诱导治疗疗效。伊沙佐米是全球首个口服的蛋白酶体抑制剂，其联药方案为MM患者开启了全口服治疗的新时代。遗憾的是，达雷妥尤单抗在中国尚未获批初治MM适应证。

 

自体移植作为MM治疗的重要手段，从移植适应人群、预处理方案、移植前诱导治疗方案和维持治疗方案等都有更新，最大的改变在于去除了ASCT的年龄限制。药物可及性的变化，尤其是马法兰在国内的使用，促使移植的移植预处理方案更新。另外，新版指南对ASCT前的诱导方案（来那度胺的使用疗程数≤4个，避免使用烷化剂）、采集细胞数目的要求、动员采集方案（包括新型动员剂的推荐）、预处理方案（马法兰140~200 mg/m2）、移植后的巩固治疗、二次ASCT的适用性均进行了规定，凸显了ASCT在适于移植患者中的地位。在老年不适宜移植的患者建议在原有方案上使用到最大疗效后进入维持治疗。

 

2020修订版指南还第一次在复发MM患者的治疗原则中增加了“首次复发”部分：治疗目标是获得最大程度的缓解，延长PFS。在患者可以耐受的情况下，选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗的3~4药联合化疗。有条件者，可序贯ASCT。治疗方案应该考虑患者复发的时间，如6个月以内复发，应尽量换用与复发前不同作用机制药物组成的方案，考虑到复发时间评估的不确定性，新版指南去除了6个月、12个月复发的时间界限。

 

2020修订版指南中第一次增加了对达雷妥尤单抗联合治疗的推荐，其中，在新诊断MM的治疗中指南推荐加入达雷妥尤单抗或可提高诱导治疗疗效，但目前在中国尚未批准为初诊MM患者的一线治疗。另外，首次复发患者耐受的情况下，以及对于多次复发且对硼替佐米、来那度胺均耐药的患者，新指南也推荐了含达雷妥尤单抗的联合化疗方案。尽管如此，达雷妥尤单抗的应用仍存在以下不足：由于达雷妥尤单抗亦为IgG抗体，应注意其使用可能会干扰IgGκ型的完全缓解的判定；达雷妥尤单抗与红细胞表面CD38结合，干扰输血相容性检测，对血型和输血配血可能产生影响，因此，在开始使用达雷妥尤单抗之前，应对患者进行血型鉴定和抗体筛查；使用达雷妥尤单抗的患者需重视使用阿昔洛韦或伐昔洛韦预防带状疱疹病毒；应用达雷妥尤单抗有乙型肝炎病毒（HBV）再激活的风险，对于HBV血清学阳性的患者，应预防性使用抑制病毒复制的药物，并注意监测病毒载量。

 

MM患者往往合并多系统受累，包括肾功能不全、骨病、贫血等。因此，支持治疗是MM治疗不可或缺的部分。新指南推荐，骨病以受累部位的局部放疗为主，以减轻放疗对干细胞采集和化疗的影响。双膦酸盐是治疗骨髓瘤高钙血症和骨病的理想选择，但其降低血钙的作用较慢且受肾功能的影响。持续存在症状性贫血的患者可考虑使用促红细胞生成素治疗；但需要注意其对血压和血液高凝状态的影响。对接受以免疫调节剂为基础的方案的患者，应进行静脉血栓栓塞风险评估，并根据血栓发生风险给予预防性抗凝或抗血栓治疗。

 

随着流式细胞技术和二代测序技术的不断发展，疗效评判和MRD监测仍是成为中国MM治疗关注的热点领域。新版指南推荐在临床研究中当患者进入完全缓解后再进行MRD疗效评估。同时，对流式技术和测序技术的敏感度和检测方法提出新要求，8色流式抗原组合为cyκ、cyλ、CD19、CD27、CD138、CD45、CD56、CD38，最低敏感度为10-5，定义为二代流式MRD阴性（NGF MRD-negative)。二代测序MRD阴性（NGS MRD-negative）是指：采用巢式PCR扩增结合NGS深度测序方法（LymphoSIGHT平台或经过验证的等效方法），检测患者全骨髓细胞中肿瘤浆细胞IgH（VDJH）、IgH（DJH）或Ig-Kappa（IGK）克隆性重排为阴性。最低检测敏感度为105个有核细胞中可检测出1个克隆性浆细胞。

 

另外，临床工作中不再强调微小缓解（minimal response，MR）、疾病稳定（stable disease，SD），两者仅仅用于难治复发或临床试验中患者的疗效评估。对于没有骨髓病理的患者，评估sCR可以用敏感性达到10-4的多色流式细胞术监测骨髓标本无克隆浆细胞代替。新版指南明确提出：血钙>2.75 mmol/L可定义为高钙血症。

 

综上，《中国多发性骨髓瘤诊治指南》第6版在各大研究中心和各个血液学专家的共同努力下，重磅推出，许多专家学者参与其中，为指南的撰写和修订做了很大的贡献。随着对多发性骨髓瘤生物学特性的不断深入研究，新药的不断进入中国，CAR-T疗法的蓬勃发展，新版指南的发布将助力于我国MM患者的规范化诊疗，并为其带来生存的获益。

 

 

医者大爱，不忘初心，立足中国MM患者诊疗现状，解读2020版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》，下一期小编将带您一起独家对话上海交通大学医学院附属仁济医院侯建教授，大咖带您“聊”指南，精彩纷呈，不容错过，大咖在线，就等你来，敬请期待！

 

专家简介

 

路瑾教授

北京大学人民医院 、北京大学血液病研究所

主任医师 副教授 硕士生导师

中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会副主任委员

中国老年医学会血液分会副会长骨髓瘤学组主任委员

北京医师协会血液科医师分会会长

北京医师协会转化医学专业专家委员会副主任委员

中国淋巴瘤联盟常委

中国研究型医院学会淋巴瘤学组副组长

中国医师协会血液科医师分会秘书