上尿路尿路上皮癌（UTUC）包括肾盂癌和输尿管癌，与膀胱癌同属尿路上皮癌；但整体而言，UTUC发病率相对较低，在疾病诊断和治疗策略中还有一些存在争议之处[1]。在近期于西安举行的2024中国医师协会泌尿外科医师分会年会上，复旦大学附属肿瘤医院张海梁教授分享了《UTUC系统治疗：挑战、破局与未来》精彩讲课。会后，《肿瘤瞭望-泌尿时讯》特邀张海梁教授分享我国UTUC患者特点、围术期治疗策略以及团队研究进展。
编者按：上尿路尿路上皮癌（UTUC）包括肾盂癌和输尿管癌，与膀胱癌同属尿路上皮癌；但整体而言，UTUC发病率相对较低，在疾病诊断和治疗策略中还有一些存在争议之处[1]。在近期于西安举行的2024中国医师协会泌尿外科医师分会年会上，复旦大学附属肿瘤医院张海梁教授分享了《UTUC系统治疗：挑战、破局与未来》精彩讲课。会后，《肿瘤瞭望-泌尿时讯》特邀张海梁教授分享我国UTUC患者特点、围术期治疗策略以及团队研究进展。
01
《肿瘤瞭望-泌尿时讯》：我国UTUC患者与国外相比有何特点，目前还存在哪些亟需解决的临床需求？
张海梁教授：中国UTUC与欧美存在较大差别，主要表现为肿瘤构成比例差异：研究发现欧美人群UTUC约占全部尿路上皮癌的5%~10%，而在中国这一比例约为10%~30%[1]；同时我国人口基数较大，因而我国UTUC人群数量远高于欧美。
此外，我国UTUC患者就诊时多数已经发展为肌层浸润性尿路上皮癌（MIUC）。由于肾盂和输尿管空间狭小，并不像膀胱那样具有较大空间并且富有弹性，因而肾盂癌和输尿管癌非常容易出现肌层浸润或穿透固有肌层，甚至浸润到周围脏器，形成T2~T4期的局部晚期肿瘤，部分还可能在短时间内出现转移。这也是UTUC区别于膀胱癌的特征之一，二者在诊断和治疗方面也存在较大差异。
从诊断而言，首先，UTUC诊断难度高于膀胱癌；因为膀胱癌可通过膀胱镜发现，而UTUC则需要进行更加复杂的输尿管镜检查。其次，肾盂癌和输尿管癌等部位的小型病灶的确诊较为困难，因为这些部位的穿刺活检较难实行甚至无法进行穿刺。此外，UTUC的通过检测尿脱落细胞发现UTUC的难度也高于膀胱癌。
在治疗方面，由于患者更多为浸润性UTUC，并且分期偏晚，因而多数情况下无法在第一时间进行根治性手术。对于膀胱癌患者而言，可通过经尿道膀胱肿瘤电切术或其他微创手段进行有效治疗，但UTUC则缺乏这种微创治疗策略；目前而言，根治性肾输尿管切除术仍然是UTUC治疗的金标准，手术范围应包括肾、输尿管全长及膀胱袖状切除，覆盖范围较大；尤其部分患者分期偏晚，无法直接进行手术，因而需要新辅助治疗后才能进行手术。以上这些诊断和治疗难点均亟需解决。
02
《肿瘤瞭望-泌尿时讯》：对于局部进展期UTUC的围术期系统治疗，目前尚存一定的争议，您认为应如何选择治疗策略？
张海梁教授：长期以来，我国UTUC治疗策略多参照膀胱癌进行，但是循证医学证据并不充分。由于UTUC发病率相对较低，大型研究纳入患者较少，部分研究仅进行亚组分析甚至有研究并未纳入UTUC患者，所以能否直接将膀胱癌的治疗经验及策略应用于UTUC，目前尚不能完全明确。有研究发现，膀胱癌辅助免疫治疗可带来显著生存获益；但是对于UTUC患者而言，免疫治疗获益并未达到统计学显著差异。这也为膀胱癌的治疗策略应用于UTUC带来更多不确定性。
因此，目前亟需探索专门针对于UTUC患者的治疗策略，这就需要中国医师协会泌尿外科医师分会UTUC协作组的共同努力，以开展全国多中心UTUC临床研究，从而探索UTUC的围手术期治疗方案，尤其目前并无UTUC新辅助治疗有效获益的明确证据。而对于晚期UTUC，包括传统吉西他滨+顺铂（GC）、ADC药物、化疗联合免疫、ADC联合免疫等治疗策略可以达到明显缩瘤效果，甚至部分方案可以达到较高的CR率。如果患者影像评估后无法立即进行手术，则新辅助方案或可成为治疗优选；但由于目前并无明确的循证医学证据，只能通过相关临床研究对患者进行新辅助治疗，这样也能让患者拥有更加安全的保障。
03
《肿瘤瞭望-泌尿时讯》：复旦大学附属肿瘤医院对UTUC进行了哪些探索？对于提升我国UTUC临床实践有何意义？
张海梁教授：复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科作为上海泌尿肿瘤研究所的挂靠单位，也进行了多项UTUC诊断及治疗的临床前期探索，在此介绍几项研究。第一项研究[2]分析了中国UTUC人群的突变谱特征，并发现中国人群在特定基因的突变频率上存在差异；这项研究强调了胚系突变检测在UTUC患者中的重要性，也为UTUC的精准治疗和指导个体化用药提供了经验依据。第二项研究[3]对中国UTUC患者进行了血浆蛋白组检测，发现了识别高危和预后不良的UTUC患者的蛋白靶点，并建立了一个预测UTUC患者无进展生存的模型。这些研究发现晚期UTUC和遗传性UTUC患者存在特征性基因突变及蛋白过表达，对于未来的精准治疗具有一定指导价值。
此外，也有几项研究探索了UTUC患者的治疗和诊断策略。其中一项研究分析了孤立肾或肾功能不全UTUC患者使用ADC联合免疫新辅助保肾治疗策略；另一项研究则将晚期UTUC分为不同亚组，PD-1阳性人群进行化疗联合免疫治疗，PD-1阴性人群进行化疗联合靶向治疗，初步结果发现这些治疗策略具有一定疗效，患者pCR率可达40%。还有研究对200多例UTUC患者尿液进行基因检测，结果正在进一步分析当中。未来这种无创检测有望应用于临床，以减轻侵入性手术（如膀胱镜、输尿管镜等）的负担；并可能通过进一步的分子指标进行风险分层，进而改善患者的预后。
▌参考文献：
1.中国医师协会泌尿外科医师分会肿瘤专业委员会，中国医师协会泌尿外科，医师分会上尿路尿路上皮癌(CUDA-UTUC)协作组.上尿路尿路上皮癌诊断与治疗中国专家共识.中华泌尿外科杂志，2018，39(07):485-488.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2018.07.002
2.Wu Junlong，Jin Shengming，Gu Chengyuan et al.Inherited mutations in Chinese patients with upper tract urothelial carcinoma.[J].Cell Rep Med，2023，4:100883.
3.Qu Yuanyuan，Yao Zhenmei，Xu Ning et al.Plasma proteomic profiling discovers molecular features associated with upper tract urothelial carcinoma.[J].Cell Rep Med，2023，4:101166.
张海梁教授
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科主任医师
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科行政副主任
泌尿肿瘤MDT专家、博士生导师
中国抗癌协会泌尿肿瘤微创学组副组长
中国抗癌协会遗传肿瘤协作组委员
中国医疗保健国际交流促进会委员
上海抗癌协会理事
Journal of Clinical Oncology中文版泌尿分册编委
近年来以第一作者或通讯作者在Journal of Hematology&Oncology、Nature Communications、Clinical Cancer Research、Cancer Research、Journal for ImmunoTherapy of Cancer、Hypertension、International Journal of Biological Sciences、Clinical and Translational Medicine、JNCC等期刊发表SCI期刊论文120余篇，单篇最高被其他研究引用达400余次，国内权威核心期刊论文发表20余篇
先后获得第24届欧洲泌尿外科年会分会场最佳论文，多次受邀参加欧洲泌尿外科年会分会场发言、美国泌尿外科年会发言和壁报交流
主持国家重大专项基金子课题1项
主持国家科学自然基金1项
主持上海市自然基金面上项目2项
主持上海市徐汇区科普创新项目1项
作为学术骨干参与上海市科委基础研究重点项目1项和上海市卫生系统重要疾病联合攻关项目1项
以第二完成人获上海市科技进步一等奖1项
教育部科技进步一等奖1项
中华医学科技奖二等奖1项
参与获得国家科技进步一等奖1项
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