徐大志  中山大学附属肿瘤医院

　　胃癌手术已经百余年，而在我们这个年代，新的器械新的药物不断涌现，腹腔镜胃癌手术，机器人胃癌手术等新的手术方式相继问世，手术指证众说纷纭，水平也良莠不齐。我们不禁要问：在新的时代，一个好的胃癌手术的判断标准是什么？患者究竟需要什么样的胃癌手术？

　　我想首先应该是安全和彻底，包括近期的安全出院和远期的安全存活。其次应该是舒适，至少没有太多痛苦，包括近期手术前后的舒适和远期没有返流等并发症。追求更安全更彻底更舒适的胃癌外科一直是我们的目标，而减少手术并发症等是其核心内容之一，在此谈下近年来我们临床实践中的一些心得体会，供大家参考。

　　新时代下胃癌手术主要并发症的防治：

　　一. 出血

　　出血是胃癌术后最常见的并发症，主要是吻合口出血和腹腔出血。减少胃肠吻合口出血的方法主要有2点：1）与吻合器端侧吻合相比，采用手工吻合或者闭合器侧侧吻合能够明显减少出血。2）器械吻合完毕，关闭开口前，最好直视下检查有无出血。在吻合口外常规全层缝合，加固一圈亦可考虑。做好这两点，基本可以杜绝胃肠吻合口出血。而对于利用吻合器完成的食管吻合口，无法直视下观察，但出血较为罕见。建议吻合完半小时左右，检查吻合口周围有无渗血及血肿，如果发现可疑出血可予出血处加缝数针全层，必要时可进一步胃管内注水检查或吻合口外加固全层一周。

　　腹腔出血：关键是手术全程要直视操作，止血彻底，防止电刀及超声刀的副损伤。复杂的手术关腹前，建议将收缩压升到150mmHg左右，常常可以发现隐匿的出血。如果在血压升高时没有发现出血，术后再出血的可能很小。

　　治疗：一旦发现出血，在生命体征平稳的情况下，多数可以保守处理。特别是新的止血药及生长抑素的出现，以及胃镜和介入水平的提高，需要再次开腹止血的病例已经大大减少。

　　二. 吻合口瘘

　　由于胃的血运丰富，胃肠吻合口瘘几率比较少。相对常见的是食管吻合口瘘和十二指肠残端瘘。前者我们建议尽量行食管空肠吻合，如全胃切除时的Roux-Y吻合及近端胃切除时的空肠间置代胃，不仅手术彻底，术后返流少，吻合口狭窄少，而且避免了胃游离过长后的张力及血运问题引起的吻合口瘘。十二指肠残端瘘的预防主要是注意不要过多游离肠壁，因十二指肠壁很薄，易于分破；器械闭合十二指肠残端时最好加缝浆肌层。

　　三. 返流

　　返流性胃炎和食管炎是困扰胃癌患者术后长期生活质量的主要因素，与吻合方式息息相关。应该说，经过近几年来的探索，针对不同部位胃癌手术，我们已经形成了一套成熟的吻合方法。对于全胃切除，Roux-Y吻合最常见，防止返流的核心在于Roux-Y吻合的食管端侧吻合口空肠盲端要尽量短，最好不要超过2厘米，同时远端空肠间吻合口距离食管吻合口的距离须超过40厘米；对于较早期肿瘤的近端胃切除，则尽量采用空肠间置代胃的吻合方式；对于远端胃切除，我们一般采用B-Ⅱ式不切断的Roux-Y吻合方式。以上这些吻合的优势已经被多数RCT及meta分析证明，更重要的是，经过以上处理后，我们长期随访的各类胃癌患者，术后返流及其他并发症都很罕见。

　　四. 其他诸如感染、梗阻等并发症的预防。

　　总而言之，外科充满着未知、风险和矛盾，但探索是无止境的。无论时代如何变迁，手术方式如何变化，追求更安全、更彻底、更舒适的胃癌外科应该是我们始终不渝的目标。