1、阳性切缘

 

根治性前列腺切除术（RP）后切缘阳性对患者预后的影响一直是一个争论的焦点。切缘阳性（PSM）与生化复发风险有关，但并非所有PSM患者最终都出现临床复发或癌症特异性死亡。

 

在本次会议中，一项来自意大利的临床研究（摘要：589）讨论了PSM的哪些特征会对前列腺癌特异性死亡率有影响。研究将患者分为两组：良好病理特征组（pT2和病理分级1-3和pN0/x）与不良病理特征组（pT3b/4和/或病理分级4-5和/或pN1）。在该研究中，10年癌症特异性死亡率（CSM）和其他原因所致死亡率（OCM）分别为1.5%和5%。根据PSM状况对患者分层后，10年的CSM率分别为1.4、0.1和6%（无PSM、有利PSM和不利PSM; P<0.001）。对于病理特征良好的患者，根据PSM特征（≥3mm和多灶性）对患者进行分层后，CSM发生率无差异。对于有不良病理特征的患者，有利和不利PSM患者的10年CSM为0.1 vs. 19% （P=0.03）。该PSM特征只会使恶性程度较高的患者增加前列腺癌导致的死亡，对于肿瘤恶性程度较好的患者，前列腺癌导致的死亡是没有差异的。

 

这项研究的结论是，对于那些≥3mm或多灶性PSM且伴有侵袭性疾病的患者，应需要给予术后辅助治疗。这次欧洲年会有报道显示前列腺癌根治术后的切缘阳性比例在30%以上，尤其对于我们中国患者来说，手术后病理证实为局部晚期占到一半以上。那么中国患者前列腺癌根治术后的切缘阳性比例会更高，这个研究的意义对于指导我们中国患者的术后治疗显得临床意义更大。对于哪些切缘阳性患者应该积极给予术后辅助治疗提出了明确的指导建议。

 

2、淋巴结阳性患者术后辅助治疗

 

对于那些淋巴结阳性前列腺癌患者，根治手术是综合治疗的手段之一，但是病人术后最佳的辅助治疗是什么目前并不明确，也是我们临床工作中一个争议的热点。来自意大利的另一项研究（摘要：1044）纳入了2005年至2018年间3个中心274例腹膜后淋巴结阳性接受了前列腺癌根治手术+淋巴结清扫的患者。在随访过程中出现转移定义为临床复发（CR），采用多变量Cox回归分析评估病理分级、阳性切缘（PSM）、精囊浸润、淋巴结阳性数目和腹膜后淋巴结受累对CR的影响。用一个新的评估模型，检验不同辅助治疗（如：第一种：无辅助治疗vs去势治疗；第二种：ADT治疗vs ADT+放疗）。探讨不同辅助治疗手段下转移风险和3年转移率之间的关系（图1）。

 

结果发现，80%的患者有淋巴结侵犯，20%的患者有腹膜后侵犯，这些患者中共有149名（55%）接受了术前新辅助ADT治疗，139名（50.7%）和52名（19%）患者接受了辅助ADT治疗和ADT治疗+放疗。中位随访时间为50个月。8年无CR生存率为66 %。研究发现病理4-5级、PSM和腹膜后淋巴结受累与临床复发风险相关（P≤0.01），侵袭性更强的患者中ADT联合放疗无明显生存获益。

 

研究结论是在相对较短的随访中得出的，还需要等待进一步研究结果，但是这个研究提示我们对于低临床复发风险患者用外科手术是有效的。而在具有明显高危进展风险的患者中，辅助性ADT等系统性治疗似乎有助于降低进展的风险，这个时候单纯行RP手术患者不获益。目前北大泌尿外科和全国同道报道的数据中显示，中国前列腺癌患者高危进展风险的比例较高，这个研究同样对于指导中国前列腺癌患者术后的辅助治疗提出了有益的建议，手术并不是前列腺癌治疗的唯一手段。根据患者的分层、临床复发风险的高低从而指导我们术后辅助治疗，这次EAU大会的研究有一定指导意义。

 

3、术前新辅助内分泌治疗地位再次确认

 

随着对于前列腺癌认识的不断深入，外科手术的适应症在不断扩大。对于T4前列腺癌患者能不能做手术，或者手术前对患者给予什么新辅助治疗，能够帮助手术顺利进行，目前各大指南（NCCN、AUA、EAU）都没有任何推荐。

 

在今年EAU会议上，来自德国的临床研究（摘要：225）查询了一个单中心RP数据库的资料，针对129例诊断为T4非转移性前列腺癌的不可手术患者展开研究。患者的中位PSA 值为39.6 ng/ml ，应用新辅助治疗（ADT）6~7个月后使PSA 最低值达到0.64 ng/ml ，随后患者接受前列腺癌根治手术治疗。最终病理分析发现，4例（3.1%）患者肿瘤为pT4，79.1%患者的肿瘤分期为pT3， 17.8%分期为pT0-pT2。中位随访74个月，150个月OS率为52%，癌症特异性生存率为69%（图2）。

 

对于局部晚期的前列腺癌患者术前给予新辅助治疗无论是国内还是国外在前一段都是有较大争议的，EAU的这项研究，显示对于局部晚期的前列腺癌患者，术前予以新辅助治疗是安全的，并发症相对低，总体生存率和肿瘤特异性生存率结果优于直接手术的患者。因此，新辅助应该考虑应用于非转移性局部晚期前列腺癌患者。对于新辅助治疗的时间，EAU的这项研究是6到7个月，过去也有循证医学证据表明当新辅助内分泌治疗进行到第八个月的时候，前列腺癌细胞开始凋亡，因而有的学者提出新辅助内分泌治疗的时间应为9到12个月。所以新辅助治疗的时间到底是多长仍然是我们临床工作中需要探讨的问题。

 

小结

 

2019 EAU汇报了多项前列腺癌手术领域的临床试验结果，研究发现手术治疗将在很多新的领域大有可为，外科手术适应症在不断扩大，更多的晚期前列腺癌患者可以从手术治疗中获益，接受手术治疗的患者病理类型越来越高危，术前新辅助治疗有了更多证据，对于那些局部较晚期的患者术后辅助治疗的地位越来越重要。