2019年第34届欧洲泌尿外科年会（EAU 2019）已于西班牙巴塞罗那顺利召开。每年一度的EAU大会是欧洲地区规模最大、影响力最强的国际型泌尿学科专业年会。益普生医学部发起了 “益普生直击2019EAU” 项目，益普生医学团队及肿瘤瞭望前方报道团队奔赴现场，在2019 EAU大会期间实时发回前沿盛况，分享最新学术动态。我们也将邀请国内外大咖专家，解读大会热点和亮点，对2019 EAU会议进行深度报道。

 

本期“益普生直击2019EAU”栏目邀请到北京大学第一医院宋毅教授介绍2019EAU新动向，解读转移性激素敏感性前列腺癌治疗的新观点和理念。

 

在本次EAU会议上，前列腺癌一如既往是学术交流的热点，无论是核磁诊断、局部治疗、寡转移治疗还是多学科治疗都讨论了很多重要议题。本文重点介绍转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗，综合目前的研究结果，mHSPC治疗主要有以下几个方向。

 

2019 EAU会议一直强调对于mHSPC患者，持续的ADT始终是最基础的治疗。这里强调了“持续”，在转移性前列腺癌患者中，目前间歇性ADT仅适用于一小部分患者，比如对内分泌治疗敏感，PSA反应非常好，尤其是对性活动有要求的患者。

 

过去提到ADT治疗，一般包括去势和抗雄。近些年来大家提到ADT，越来越固定到去势治疗，无论是药物去势还是手术去势。去势水平应定义为≤50 ng/dL还是≤20 ng/dL的争论有很多，目前的阈值依然是50 ng/dL。几年前报道的PR-7研究提示我们，ADT治疗后血清睾酮水平越低（≤20 ng/dL），越能降低患者的死亡风险，延长进展至去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的时间。所以在激素敏感性前列腺癌治疗过程中维持更低的睾酮水平，生存获益会更多。

 

mHSPC患者的常用内分泌治疗药物包括促黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）和抗雄药物，两者联合应用可达到最大限度雄激素阻断的目的。过去在疾病进展至CRPC阶段，我们才会用到新型内分泌治疗药物。近几年，阿比特龙等药物的研究都在试图回答一个问题：新型内分泌治疗药联合ADT治疗mHSPC是否优于单用ADT？其中，STAMPEDE和LATITUDE等研究助推阿比特龙的应用从CRPC阶段前移到激素敏感阶段。2019 EAU进一步报道了LATITUDE研究（摘要：1033）中阿比特龙联合ADT用于高危和低危mHSPC的分析，无论高危还是低危，无论是高肿瘤负荷还是低肿瘤负荷患者都能从联合方案中获益。

 

Breaking News环节报道了ARCHES最新中期分析结果，恩杂鲁胺+ADT对比单纯ADT能够明显改善mHSPC患者的影像学无进展生存率（rPFS）及PSA进展时间，且rPFS改善不受肿瘤负荷、Gleason评分以及既往治疗等因素的影响，总生存（OS）还没达到研究终点。我个人认为ARCHES的设计有一个问题，至少对照组应该加上比卡鲁胺或氟他胺等旧抗雄药物，两组都是最大雄激素阻断（CAB）方案，研究可能说服力会更强一些。

 

这些新型内分泌治疗药物的研发都试图回答“联合阻断治疗好还是单纯ADT好”这个老问题。新型抗雄药物比氟他胺等作用更强一些，研发出新的抗雄药物与ADT联合，沿着过去的思路治疗mHSPC是否疗效更好，这也是未来的研究动向。

 

根据既往的研究，化疗对于mHSPC治疗也会起到很重要作用。CHAARTED研究发现，ADT联合多西他赛化疗只对高肿瘤负荷（内脏转移和/或≥4处骨转移）患者的OS有改善，对低肿瘤负荷（＜4处骨转移）患者的OS改善不明显。

 

既往有研究探索了ADT基础上联合放疗能否增加mHSPC患者获益，STAMPEDE研究中关于原发灶放疗使低肿瘤负荷转移性患者增加生存获益的结果让人振奋，这在一方面使mHSPC又多了一种治疗策略，另一方面也给外科医生带了很多期许，是不是原发灶的减瘤手术也有类似的效果呢？既往一些回顾性的研究认为减瘤手术能使患者获益，目前也有相关的临床试验正在开展。冷冻治疗和HIFU等局灶治疗是否也有类似的作用？我们希望能有好的临床试验回答这个问题。放疗科的同道也在探索对于mHSPC低肿瘤负荷患者，在原发灶放疗的同时，也对少数的转移灶进行放疗是不是结果会更好。

 

以上研究发现提示我们，治疗mHSPC低肿瘤负荷患者时，肿瘤内科和放疗科的介入可能会增加生存获益。但放疗在mHSPC中的应用目前还存在一些问题。在不同的试验中，放疗剂量和放疗分割方法是不一样的，我们需要确定最佳的放疗剂量和分割方案，让患者获益更多。

 

总之，mHSPC的治疗强调持续的ADT；在持续ADT治疗的基础上，高肿瘤负荷的患者可选择联合化疗，也可以联合阿比特龙；低瘤负荷患者可在持续ADT基础上联合阿比特龙，一部分患者可在ADT基础上针对前列腺局部病灶进行放疗。

 

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