编者按：在亚裔患者中，40%-50%的非小细胞肺癌（NSCLC）患者驱动基因为阴性，近年来，随着免疫检查点抑制剂及血管靶向药物的应用，这部分患者的治疗手段逐渐多样化。2017年，ASCO发布了针对这部分患者的治疗指南。近期，这一指南基于最新的循证医学证据进行更新，指南以问答的形式，围绕临床医生最关心的3个问题，即一线最有效的治疗手段是什么；二线最有效的治疗手段是什么；三线及以后应当怎样治疗为核心，展开论述。指南全文发表于JCO杂志。笔者进行摘要编译，以飨读者。(注：由于本版指南的二线及三线治疗推荐与2017年相比无变化，因此，本文仅对一线治疗的更新进行编译)。

 

推荐1.1：对于PS评分0-1分，PD-L1≥50%的非鳞NSCLC患者，一线应当使用Pembrolizumab单药。(证据类型：基于循证医学；质量：高；推荐强度：强)。

 

临床解释：2017年专家组进行了这一推荐，基于KeyNote-024的更新结果及KeyNote-042的研究结果，专家组将这一治疗选择更新为优先推荐。

 

推荐1.2：对于PS评分0-1分，PD-L1≥50%的非鳞NSCLC患者，一线可以使用Pembrolizumab联合培美曲塞+卡铂。(证据类型：基于循证医学；质量：高；推荐强度：强)。

 

临床解释：对于PD-L1≥50%的非鳞NSCLC患者，目前并无直接数据对Pembrolizumab单药及Pembrolizumab联合化疗进行头对头的比较。考虑到三药联合治疗的安全性问题，专家组相信单药Pembrolizumab可以是多数患者的治疗选择，但在某些情况下联合化疗是合理的选择，包括：症状较为明显，疾病负荷较大等。

 

推荐1.3：对于PS评分0-1分，PD-L1≥50%的非鳞NSCLC患者，一线可以使用Atezolizumab联合卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗。(证据类型：基于循证医学；质量：中等；推荐强度：中等)。

 

临床解释：IMpower-150研究发现，在卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗化疗的基础上联合Atezolizumab可以有进一步获益，但考虑到不良反应，专家组仍然认为单药Pembrolizumab可以是多数患者的治疗选择，但在症状较为明显，疾病负荷较大的患者中，可以考虑这一治疗方案。

 

推荐1.4：对于PS评分0-1分，PD-L1≥50%的非鳞NSCLC患者，一线可以使用Atezolizumab联合卡铂+白蛋白结合型紫杉醇+贝伐珠单抗。(证据类型：基于循证医学；质量：低；推荐强度：弱)。

 

推荐1.5：除上述推荐外，目前没有充分的证据推荐其他免疫检查点抑制剂基础的单药或联合治疗策略。(证据类型：基于循证医学；质量：高；推荐强度：强)。

 

推荐2.1：对于PD-L1阴性或表达在1%-49%、PS评分0-1分、无Pembrolizumab及化疗禁忌的非鳞NSCLC，临床医生应当提供Pembrolizumab联合卡铂+培美曲塞。(证据类型：基于循证医学；质量：高；推荐强度：强)。

 

临床解释：专家组基于KeyNote-189研究做出了这一推荐。在这项研究中，联合Pembrolizumab治疗较单纯化疗1年的生存率提高了20%。

 

推荐2.2：对于PD-L1阴性或表达在1%-49%、PS评分0-1分、无贝伐珠单抗治疗禁忌的非鳞NSCLC，临床医生可以提供Atezolizumab联合卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗。(证据类型：基于循证医学；质量：高；推荐强度：中等)。

 

临床解释：基于IMpower-150研究，专家组认为Atezolizumab联合卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗是这部分患者的治疗选择之一，尤其是对于有培美曲塞治疗禁忌的患者可以考虑。

 

推荐2.3：对于PD-L1阴性或表达在1%-49%、PS评分0-1分的非鳞NSCLC，临床医生可以提供Atezolizumab联合卡铂+白蛋白结合紫杉醇。(证据类型：基于循证医学；质量：高；推荐强度：中等)。

 

推荐2.4：对于PD-L1阴性或表达在1%-49%、PS评分0-1分的非鳞NSCLC患者，若患者拒绝接受免疫治疗或有免疫治疗禁忌，临床医生应当提供标准含铂双药治疗方案。(证据类型：基于循证医学；质量：高；推荐强度：强)。

 

推荐2.5：对于PD-L1阴性或表达在1%-49%、PS评分0-1分的非鳞NSCLC患者，若患者拒绝接受免疫治疗或有免疫治疗禁忌，同时不适合接受铂类药物治疗，应当提供不含铂的双药化疗方案。(证据类型：基于循证医学；质量：中等；推荐强度：弱)。

 

推荐2.6：对于PD-L1表达在1%-49%、PS评分0-1分的非鳞NSCLC患者，不适合或拒绝接受化疗的患者，临床医生可以提供单药Pembrolizumab治疗。(证据类型：基于循证医学；质量：低；推荐强度：弱)。

 

推荐3.1：对于PD-L1表达≥50%，PS评分0-1分的鳞癌患者，临床医生应当提供单药Pembrolizumab治疗。(证据类型：基于循证医学；质量：高；推荐强度：强)。

 

临床解释：专家组认为，目前有大量证据证实，对于PD-L1表达≥50%且无治疗禁忌的鳞癌患者，单药Pembrolizumab应当作为治疗选择，而KeyNote-042研究也发现，PD-L1表达≥50%的不同组织类型的患者中接受单药Pembrolizumab治疗效果相似。

 

推荐3.2：对于PD-L1表达≥50%，PS评分0-1分的鳞癌患者，临床医生可以提供Pembrolizumab联合卡铂+紫杉醇/白蛋白结合紫杉醇。(证据类型：基于循证医学；质量：中等；推荐强度：中等)。

 

推荐3.3：目前无充分的数据一线推荐其他免疫检查点抑制剂单药或与化疗联合的治疗方案。(证据类型：基于循证医学；质量：高；推荐强度：强)。

 

推荐4.1：对于PD-L1阴性或表达在1%-49%、PS评分0-1分的鳞癌患者，临床医生应当提供Pembrolizumab联合卡铂+紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇。(证据类型：基于循证医学；质量：中等；推荐强度：强)。

 

推荐4.2：对于PD-L1阴性或表达在1%-49%、PS评分0-1分的鳞癌患者，若患者有免疫检查点抑制剂治疗的禁忌症，临床医生应当提供标准含铂双药化疗。(证据类型：基于循证医学；质量：高；推荐强度：强)。

 

推荐4.3：对于PD-L1阴性或表达在1%-49%、PS评分0-1分的鳞癌患者，若患者有免疫检查点抑制剂治疗的禁忌症且不适合接受铂类药物治疗，临床医生应当提供不含铂的双药化疗。(证据类型：基于循证医学；质量：中；推荐强度：弱)。

 

推荐4.4：对于PD-L1表达在1%-49%、PS评分0-1分的鳞癌患者，若患者不能接受化疗，在无明显禁忌症的情况下，临床医生可给予单药Pembrolizumab治疗。(证据类型：基于循证医学；质量：低；推荐强度：弱)。