由中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、上海市抗癌协会、上海市防癌抗癌事业发展基金会联合主办，复旦大学附属肿瘤医院、中国医科大学附属第一医院共同承办的2023年南北汇·第五届中华乳腺肿瘤论坛于2023年3月9日至11日在上海召开。会后，《肿瘤瞭望》特邀采访了复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授，分享了他对BRCA突变患者对侧乳腺癌治疗的观点。
编者按：由中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、上海市抗癌协会、上海市防癌抗癌事业发展基金会联合主办，复旦大学附属肿瘤医院、中国医科大学附属第一医院共同承办的2023年南北汇·第五届中华乳腺肿瘤论坛于2023年3月9日至11日在上海召开。会后，《肿瘤瞭望》特邀采访了复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授，分享了他对BRCA突变患者对侧乳腺癌治疗的观点。
《肿瘤瞭望》：您如何看待本次大会上介绍的BRCA-CRisk模型，用于对侧乳腺癌风险预测？
李俊杰教授：我非常敬佩模型的建立过程。通过阅读文献我们可以发现，该模型的建立需要对多例患者的BRCA突变进行长期、规范、有序的随访，随后才能确定发生对侧乳腺癌的患者例数，这是一项庞大而细致的工作。研究的最终结果对临床也有重要提示，至少我们可以获知中国不同BRCA突变位点人群发生对侧乳腺癌的风险情况。
其次，这项研究也具有重大的现实意义和研究前景。该数据库仍在不断的扩充和完善，数据量会越来越多，随访时间也会越来越长，将来也会发生更多的事件，可以更精准的模拟现实中对侧乳腺癌的发生风险。我们只有完全了解风险发生的概率，才能在临床实践中给予患者更好的推荐。在不断的完善过程中，我们也会纳入临床中一系列的考量因素，从而能够进行更精准的临床判断。
《肿瘤瞭望》：对于BRCA突变乳腺癌患者，您在临床实践中又是如何进行对侧乳腺癌风险评估？是否会选择对侧预防性切除？拒绝预防切除的患者又应该如何进行随访监测？
李俊杰教授：BRCA突变患者是否需要进行对侧乳房的预防切除手术，其实不单单是科学问题，还是自然选择问题。研究模型预测，某些BRCA1/2突变的个体对侧乳腺癌10年累积风险超过50%[1]。部分患者不想进行过度激进手术，认为自身对侧乳房仍有一半的机会不会发生癌症；并且已患乳腺癌的患者每年坚持定期复查，能够早期诊断的话则仍不会影响治疗预后。所以对侧乳房的预防性切除是否必然改善患者预后？目前的直接证据不足，而这项研究的临床数据给予了我们有效参考，临床医生可以将这些数据呈现在患者眼前，询问患者的承担风险能力及意愿，然后进行更有序的选择。当然在临床实践中，对于同侧乳腺癌肿瘤负荷不高的BRCA突变患者，也会进行长期随访，并根据实际情况判断是否需要进行对侧乳房的预防性切除手术。
《肿瘤瞭望》：PARP抑制剂已经用于BRCA突变患者的晚期治疗，您如何看待其在早期患者中的术后辅助治疗价值？或者应该如何对BRCA突变患者进行合理的辅助治疗（是否需要强化辅助治疗）？
李俊杰教授：对于BRCA突变患者的晚期治疗，当然我们已有非常多的循证医学证据；但是对于早期患者，这项前瞻性、随机、Ⅲ期OlympiA研究给予了我们答案。我个人认为该研究的证据级别已经非常高，值得进行临床推荐。当然这项临床试验的入组患者必然是高危人群（临床病理高危、HER2阴性、BRCA1或BRCA2生殖系突变致病或致病变种的早期乳腺癌患者[2]）。但实际临床中，同源重组修复异常或可能致病患者，或肿块1.9 cm、淋巴结阴性、肿瘤负荷较低患者，也有可能获益于PARP抑制剂治疗。
所以我们应该更为辩证的开展或看待临床试验。首先，对于有复发风险的gBRCA突变患者，我们应该明确告知患者辅助化疗结束后，采用PARP抑制剂能够获益，让患者了解潜在获益的可能性。其次，对于个体化治疗患者，值得开展更多前瞻性的研究。对OlympiA研究中没有入组但是从机制角度仍能够获益的人群进行更多尝试，可能会让更多患者从PARP抑制剂治疗中获益。
《肿瘤瞭望》：除了预防性对侧切除以外，BRCA是否会影响其他手术决策？例如，一般患者存在1~2枚淋巴结转移或者微转移是可以豁免腋窝清扫的，BRCA的手术是否应该更严格、积极？
李俊杰教授：对于BRCA突变早期患者，局部治疗和系统治疗会有所不同。系统治疗一般为新辅助治疗或者辅助治疗，但尚无大量证据表明BRCA突变患者必须进行特征性新辅助和辅助的系统性治疗，目前的研究只有OlympiA研究在所有的辅助治疗结束后，进行了PARP抑制剂强化治疗。我们中心也正在开展研究，高度选择同源重组修复异常或BRCA突变的患者（无论lumina型还是三阴性乳腺癌），尝试在现有治疗基础上联合PARP抑制剂治疗，以观察是否能提高患者的pCR率，并从中分析是否有必要从新辅助阶段就改变系统性治疗策略。
而对于局部治疗，包括手术是否需要更激进、能否保乳、是否需要对侧乳房的预防性切除手术，均取决于BRCA突变是否会在对侧乳房出现第二部位的原发肿瘤，临床医生也应该将这些风险告知患者并征询患者意愿。但我并不认为BRCA突变患者存在更多跳跃性淋巴结转移，或存在更多淋巴结转移风险。所以我并不会因为患者是否具有BRCA突变而选择与常规患者不同的腋窝淋巴结清扫方案，仍然根据指南和规范来进行。
李俊杰教授
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任医师、医学博士，硕导
现担任乳腺外科行政副主任，浦东病区主任，科室教学秘书。2008年毕业于复旦大学临床医学七年制专业，至美国麻省总院癌症中心进行乳腺癌临床专科进修学习，专注于乳腺癌的临床和基础研究，参与并设计多项国际、国内多中心临床试验，在JCO等权威杂志发表SCI论文近20篇。主持国自然面上项目一项。
现担任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年专家、中华医学会乳腺肿瘤学组青年专家、上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会常委及秘书、中国抗癌协会国际医疗交流委员会常委、北京癌症防治学会乳腺青委副主任委员、中华乳腺病杂志中青年编委等职务。
▌参考文献：
1.Sun J，Chu F，Pan J，et al.BRCA-CRisk:A Contralateral Breast Cancer Risk Prediction Model for BRCA Carriers[J].Journal of Clinical Oncology，2022:JCO.22.00833.
2.Robson M，Im SA，Senkus E，et al.Olaparibfor metastatic breast cancer in patients with a germline BRCA mutation.N Engl J Med.2017;377:523-533.
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