CAR-T细胞治疗在血液肿瘤领域正蓬勃发展，包括在T系淋巴肿瘤的治疗上亦取得了显著进展。然而，复发脱靶和病毒感染等挑战仍亟待解决，以进一步优化CAR-T细胞治疗的效果。在近期举办的2024年欧洲血液协会（EHA）年会上，北京高博医院潘静教授团队的研究成果备受瞩目，其两项研究分别针对以上问题进行了深入探讨，并均入选口头报告环节。《肿瘤瞭望-血液时讯》现场特邀潘静教授接受采访，分享并解读这两项研究内容，以期为临床T系淋巴肿瘤的CAR-T治疗提供宝贵指导和实用建议。

 

题目:PREVIOUS-TRANSPLANT OR NEW-MATCH DONOR CD5 CAR-T CELLS IN PEDIATRIC AND ADULT RELAPSED/REFRACTORY T-ALL:FIRST-IN-HUMAN，PHASE 1 STUDY

 

 

复发/难治急性T淋巴细胞白血病（r/r T-ALL）缺乏有效的挽救治疗，预后较差。最近，靶向CD7的CAR-T细胞疗法在r/r T-ALL中显示出疗效，但CD7阴性复发较为常见。而CD5在超过80%的T-ALL患者的原始细胞中表达，对于CD7 CAR-T治疗后复发或CD7表达水平低的患者，CD5可以作为CAR-T治疗的替代靶点。

 

 

本研究旨在评估供者来源的CD5基因敲除的CD5 CAR-T细胞在r/r T-ALL治疗中的应用。

 

 

这项单中心Ⅰ期研究（NCT05032599）中，CD5+r/r T-ALL患者接受CD5 CAR-T细胞（使用CRISPR-Cas9敲除CD5基因）输注，CAR-T细胞来源于既往造血干细胞移植供者（队列A）或新配型供者（队列B）（Dai et al.Mol Ther 2021;29:2707-2722）。采用贝叶斯最优区间12（BOIN12）设计，在两个队列中应用1～2×106/kg两个目标剂量来探索最佳生物剂量（OBD）。若制备的CD5 CAR-T细胞数量不足，患者则接受0.5×106（±20%）/kg的低剂量治疗。主要的研究终点是安全性，次要终点是有效性。对于输注CD5 CAR-T后达到完全缓解（CR）的患者，推荐其接受造血干细胞移植（SCT）作为巩固治疗。所有患者或其监护人在筛查前均已提供书面知情同意书。

 

 

在2021年10月8日至2023年3月21日期间，共有19例患者入组，其中16例患者接受了CD5 CAR-T细胞输注，包括队列A中的11例（7例为目标剂量）和队列B中的5名（3例为目标剂量）。10例（63%）患者从先前的CD7 CAR-T细胞治疗中复发，其中5例患者体内可以检测到CD7 CAR-T细胞。

 

30天内的不良事件（AEs）包括3~4级血细胞减少（100%，其中92%在清淋前出现）、1~2级细胞因子释放综合征（75%）、1~2级神经毒性（25%）、1级皮肤移植物抗宿主病（GVHD）（69%），以及1例3级感染（6%）。没有发生剂量限制性毒性（DLT）。

 

16名（100%）患者在输注后第30天的血象未恢复的完全缓解率（CRi）达到了100%。截至2023年7月31日，中位随访时间为14.3个月（IQR，6.2～19.7）。4例患者在输注后第35天（IQR，31～40）接受SCT，其中3例无病生存，1例死于真菌感染；在12例未接受移植（7人拒绝移植，3人在移植前复发，2人在SCT预处理期间死亡）的患者中，2人维持缓解状态，3人复发，5人死于感染（2例EB病毒感染和3例细菌感染），2人死于血栓性微血管病。在所有接受治疗的患者中，一半的5级感染发生在CD7 CAR-T细胞共存但没有接受SCT巩固治疗的患者中。低水平的CD7 CAR-T细胞不影响CD5 CAR-T细胞的扩增，CD5 CAR-T细胞一直占主导地位直到最后一次复诊。CD5+淋巴细胞减少，但CD5-淋巴细胞增加，部分来源于CD5基因编辑产物。

 

 

CD5 CAR-T细胞疗法能有效的诱导r/r T-ALL患者完全缓解。尽管疗效显著，但未接受后续SCT巩固治疗的患者的持续缓解时间有限，这些患者出现长期严重感染的风险增加，尤其是既往接受过CD7 CAR-T治疗的患者。CD5 CAR-T治疗和SCT巩固治疗相结合可能是改善患者预后的可行方法。

 

图1.CAR-T细胞的疗效性，扩增及安全性

 

潘静教授：针对CD5 CAR-T治疗复发/难治T-ALL的这项临床试验开始于2019年，当时我们团队在CD7 CAR-T的研究过程中发现，部分患者在治疗后，特别是半年左右会面临CD7阴性的复发挑战。这种靶向治疗后出现的脱靶复发在所有CAR-T治疗中都会存在。为了解决这一问题，我们与驯鹿公司进行了合作，因为当时他们正好在进行CD5 CAR-T的临床前研究并发表相关文章，这为我们提供了新的思路。于是，我们利用他们的临床前数据，并将其转化到临床过程中，成功申请了CD5 CAR-T的临床研究。

 

从2019年至今，这项研究已经持续了多年。到目前为止，整个临床试验已全部结束。在本次EHA大会上，我们也将整体数据向大家进行了汇报。在这项研究中，我们共入组了19例患者，其中16例成功完成了CAR-T产品的回输过程。值得一提的是，在治疗初期的一个月内，患者面临的风险相对较低，整体反应率高达100%，几乎所有患者都能通过CAR-T治疗实现再次缓解。而这些入组的患者也主要是那些在接受CD7 CAR-T治疗后出现阴性复发的患者。因此，CD5 CAR-T治疗被视为对CD7 CAR-T治疗失败患者的挽救性策略。我们基于这样的研究背景设立了这一项目。

 

潘静教授：在过去三年的研究数据中，我们观察到两个关键现象：第一，针对CAR-T治疗中的脱靶复发问题，尤其是CD7 CAR-T治疗中的这一现象，CD5 CAR-T提供了有效补充。因此，我认为CD5 CAR-T目前在治疗领域中的地位主要是作为CD7 CAR-T治疗失败患者的补充手段。然而，在T-ALL复发的案例中，如果患者的CD5表达优于CD7，也可以考虑使用CD5 CAR-T。从安全性角度来看，它作为桥接移植的过渡是相对安全的。我们未来可能会进一步探索CD5 CAR-T的应用，不仅是作为补救措施，而是根据患者的表达情况选择更合适的CAR-T靶点。

 

第二，我们注意到与CD7 CAR-T治疗的患者相比，CD5 CAR-T治疗的患者在免疫重建过程中有所不同。正常人体内CD7阴性的T细胞约占10%，而在T细胞重建过程中，尤其是在不接受移植的情况下，CD7阴性T细胞往往能够自行增长，重建速度相对较快。然而，在CD5 CAR-T治疗后，患者体内几乎不存在CD5阴性的正常细胞。我们在本次大会报告的另一项关于病毒激活的研究中发现，经过长期随访的CD5 CAR-T缓解患者，他们体内绝大多数的CD5阴性细胞增长非常缓慢，这些细胞大多来自CAR-T产品中的敲降结果，其功能较正常CD7阴性T细胞差。基于这一发现，我们建议，在使用CD5 CAR-T治疗后，患者最好进行桥接移植以进行免疫重建。这是因为缺乏正常的CD5阴性T细胞可能导致患者面临严重的感染风险。这是我们希望通过这次大会发言传达的另一个重要信息。

 

题目：CMV/EBV INFECTIONS IN CAR-T THERAPY FOR RELAPSED/REFRACTORY T-CELL ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA/LYMPHOMA

 

 

最近，靶向CD7或CD5的嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法在复发/难治T细胞急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤（r/r T-ALL/LBL）患者中显示出疗效。然而严重感染，尤其是巨细胞病毒（CMV）和EB病毒（EBV）感染，仍是治疗中面临的主要风险，这可能与CAR-T细胞介导的非恶性T细胞的清除有关。

 

 

本研究旨在总结接受CD7或CD5 CAR-T细胞治疗的患者的CMV和EBV感染情况，并提供一些风险管理策略。

 

 

本研究基于自体CD7 CAR-T治疗的Ⅰ期试验（NCT04840875）、供者来源的CD7 CAR-T治疗的Ⅰ期试验（ChiCTR2000034762）和Ⅱ期试验（NCT04689659）以及供者来源的CD5 CAR-T治疗的Ⅰ期试验（NCT05032599）的数据。所有患者或其监护人在筛查前均提交书面知情同意书。感染通过CTCAE 5.0版本进行分级。单因素分析使用非参数检验，多因素分析使用Logistic回归分析。

 

 

从2020年7月到2023年9月，研究共纳入114例患者。25例（22%）感染CMV，17例（15%）感染EBV，其中6例同时感染CMV和EBV。

 

CAR-T细胞输注后30天内，观察到2例（2%）1级CMV感染和2例（2%）1级EBV感染。输注30天后，107例患者继续接受随访（7例患者退出试验）。在65例未接受巩固性SCT治疗的患者中，有14名（22%）患者的T细胞总数（53例CD5+CD7-，8例CD5-CD7+，4例CD5-CD7-）在输注后1.3（IQR，0.8~2.8）个月的中位时间内恢复到正常水平，有18名（28%）患者的CD4+淋巴细胞减少症在输注后3.2（IQR，2～4.3）个月的中位数时间内恢复到2级或2级以下。其中，16例（25%）患者在输注后中位2个月（IQR，1.3～3.3）出现CMV感染（6例严重感染），8例（12%）患者在输注后中位1.1个月（IQ，0.8～1.3）出现EBV感染（4例严重感染）。

 

在接受SCT的42例患者中，9位（21%）患者的T细胞总数（26例CD5+CD7+，13例CD5+CD7-，3例CD5-CD7+）在移植后6.2（IQR，3.7～8）个月的中位时间内恢复到正常水平，16例（38%）患者的CD4+淋巴细胞减少症在移植后2.6（IQR，0.9～4.6）个月的中位时间内恢复到2级或2级以下。其中，7例（17%）在SCT后中位1.1个月（IQR，0.8～1.3）时感染了CMV（1例严重感染），7例（17%）在SCT后中位2.1个月（IQR，1.2～2.7）时感染了EBV（4例严重感染）。

 

几乎所有患者都出现了T细胞和CD4+T细胞缺乏，这可能是导致感染的原因之一。因为感染患者的总T细胞计数和CD4+T细胞计数在回输后第30天的中位数分别为135/μL（IQR，31～259）和15/μL（IQR，9～22），低于非感染患者的总T细胞计数和CD4+T细胞计数，分别是302/μL（IQR，36～616）（P=0.036）和79/μL（IQR，20～145）。

 

此外，我们还观察到，CD5 CAR-T细胞治疗中的CAR-T细胞扩增峰值高于CD7 CAR-T细胞治疗中的CAR-T细胞扩增峰值（P=0.012），而感染和非感染患者的CAR-T细胞扩增峰值相当（P=0.362）。移植后有11例患者可检测到CAR-T细胞，其中7例有病毒感染，这表明SCT后发生的感染也可能与CAR-T细胞的持续存在有关。

 

我们通过多因素分析对这些变量进行了分析，包括CAR-T细胞扩增峰值绝对数、第30天的总T细胞计数和第30天的CD4+T细胞计数，发现第30天的总T细胞缺乏与病毒感染独立相关(P=0.029)。

 

 

大多数接受CD5和CD7 CAR-T细胞治疗的患者都会出现难以恢复的T细胞缺乏症。研究发现，T细胞缺乏是病毒感染的一个独立风险因素。因此，为促进T细胞恢复，建议在CAR-T细胞治疗后进行巩固性移植。此外，总T细胞通常在SCT后半年恢复，因此在SCT后早期仍有感染的风险。SCT后发生的一些感染可能与CAR-T细胞的持续存在有关，在CAR-T产品中实施可靠的“自杀开关”可能会在未来的研究中提高CAR-T细胞治疗T-ALL的安全性。

 

图2.CAR-T细胞输注后的EBV和CMB感染情况、T细胞和CD4+T细胞水平

 

 

潘静教授：其实，这项研究与我们上面提到的关于CD5 CAR-T和已发表的CD7 CAR-T研究属于同一系列。目前，该领域的主要挑战在于验证这些药物对r/r T-ALL是否有效，以及它们是否能作为独立药物，即是否一定要通过桥接移植来实现治愈。为了解答这些疑问，我们需要长期随访患者并评估T细胞功能。在这项CAR-T治疗T-ALL研究中，我们回顾了四个研究，其中三个涉及CD7 CAR-T，一个涉及CD5 CAR-T，总计入组了114名患者。这些患者中，大约有一半接受了桥接移植。

 

首先，我们关注CAR-T治疗反应期（30天内）患者是否存在风险。根据我们的数据以及国内其他中心的数据，这30天内的安全性是相当高的。在114例患者中，只有3例出现了感染，且感染症状轻微，通过抗病毒药物治疗迅速缓解。进一步分析，我们将患者分为桥接移植组和非桥接移植组。桥接移植组患者，包括接受二次移植的患者，整体存在感染风险，这是因为移植后半年内免疫才会重建。而非桥接移植组，尤其是那些在治疗前已经存在严重血液学毒性的患者，他们在CAR-T治疗后30天以后更容易出现严重感染。这是因为重症感染需要免疫功能缺陷和时间来发酵。

 

我们的长期随访数据显示，不桥接移植的患者T细胞功能恢复非常缓慢，可能需要一年左右的时间才能恢复到接近CD19 CAR-T治疗后的水平。因此，对于CD7 CAR-T或CD5 CAR-T治疗后血象非常低、存在严重血液学毒性的患者，我们建议尽早进行桥接移植，以促进T细胞快速重建并避免感染。对于CD5 CAR-T治疗后的患者，我们特别建议立即进行桥接移植，因为治疗后患者体内的CD5阴性T细胞主要来源于CAR-T产品。为此，我们可能会考虑将CD5 CAR-T产品分为CAR-T和CD5阴性T细胞两部分，为患者补充足够的CD5阴性T细胞，以支持其免疫重建。这是我们未来可能开展的研究方向之一。

 

潘静教授：这其实不只是我们中心，而且是在全国多家中心共同观察到的现象。T系CAR-T治疗已经实施了近两三年的时间，尤其是大型的移植机构，我们常进行交流和沟通。我们发现的一个问题是，如果患者不进行桥接移植，例如完成CD7 CAR-T治疗后，使用自己的干细胞进行回输，CAR-T细胞几乎不会减少，但这种情况下患者后期可能面临病毒激活和败血症等高风险。对此，我们团队在本次EHA大会上也进行了详细汇报。

 

对于进行桥接移植的患者，按传统的CD19 CAR-T治疗观念，我们期望标准的移植和预处理后，输入的供者干细胞能够消除CAR-T细胞。但实际情况并非如此，不是所有的CAR-T细胞都会消失。例如，在昨天的Poster展区，我国西部战区总医院的苏毅教授团队展示的数据显示，一小部分患者在移植后仍然存在CAR-T细胞。我们中心以及其他如成都、上海、武汉的移植中心也观察到了这一现象。这些患者在后期的免疫缺陷非常严重。因此，我们呼吁，对于移植后的患者，特别是在经验较少的移植中心，做完移植后一定要检测患者的T细胞表型。这是因为移植后一个月，仅有48%的患者的T细胞恢复到CD7和CD5双阳性的正常状态，这表明T细胞的恢复是一个缓慢的过程。若T细胞未恢复正常，患者感染的风险将显著增加。

 

此外，关于移植预处理的选择，我们虽然尚未获得完整数据，但已观察到接受TBI治疗的患者在移植后CAR-T细胞存活的可能性较小。而非TBI方案的患者，CAR-T细胞的存活率相对较高。这是我们目前几个中心私下沟通的结果。至于如何让桥接移植更安全，我们认为需要大数据的进一步支持。在T系CAR-T的临床试验中，我们曾尝试使用开关来控制CAR-T细胞的功能，但遗憾的是，目前所有报道的开关方法几乎都无效。因此，我们下一步的重点是研发一个更合适、临床更有效的开关，以便在患者感染时能够迅速关闭CAR-T功能，恢复其正常免疫功能，从而降低感染风险。这是我们后续要进行的基础和转化研究的内容。

 

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